肩膀疼≠肩周炎

審核：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 王海彬教授

文章所屬：王海彬教授團隊，轉發請標明出處。

肩關節疼痛及功能障礙是肩關節疾病患者來院就診的常見原因，其中約60%的患者最終被證實為肩袖損傷。但由於肩袖損傷的診斷較複雜，往往很難及時診斷。目前肩袖損傷主要依靠臨床症狀、肩關節特殊檢查以及輔助檢查等做出診斷。今天就為大家講解部分相關內容！

肩關節重點解剖：

1個盂唇；2個關節：盂肱關節、肩鎖關節；4個滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊；6塊肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌。

肩袖損傷的病因：

肩袖損傷由Smith（1834年）發現並命名，指組成肩袖的這些肌腱的損傷。肩袖損傷的病因主要包括急性外傷、慢性卡壓等。大多數肩袖撕裂是一個進行性的機械磨損的過程，先引起肌腱的退變及纖維化，然後肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最後導致肩袖全層的撕裂；少數患者由急性外傷所致。

肩關節撞擊綜合症是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊，

乏血管區：Codman提出了"乏血管區"的概念，即距肱骨大結界上方約1cm處缺乏血管供應，是形成肩袖撕裂的主要原因。有人通過對經手術證實為岡上肌腱損傷的病例進行總結分析後，發現其中大部分損傷均發生於這一區域。

因此，肩袖損傷是由於乏血管區的退變、撞擊症、急性外傷以及應力集中等多種因素的綜合結果。

肩袖損傷的病理生理：

肩袖病變主要包括肌腱炎伴/不伴有鈣化的退行性改變以及肌腱撕裂、挫傷、出血等，大部分是磨損改變或者肌腱退變，小部分的肩袖撕裂為急性外傷。肩袖病變分期：

Ⅰ期：主要表現為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小於25歲的有症狀患者中較為典型；

Ⅱ期：炎症繼續發展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見；

Ⅲ期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。

肩袖完全撕裂後，進一步導致嚴重的肩袖關節的病變。鏡下病理主要表現為肱骨頭以及關節盂的接觸面的軟骨剝落，軟骨下的骨硬化，其餘關節的軟骨萎縮，肱骨頭髮生骨質疏鬆，骨內的血管增生，並出現肱骨頭軟骨下的骨塌陷等。

肌腱鈣化：是肩袖損傷較常見的徵象之一，它可以發生在肩袖的任何一個部位，其中約90%發生在岡上肌腱。當肌腱發生退變後，導致鈣質沉積，當鈣化物增大，會引起肩峰下滑囊出現炎性反應，呈急性發病時，形成鈣化性肌腱炎

肩袖損傷臨床表現：

肩袖損傷常見的臨床症狀為頸肩部的疼痛和肩關節活動無力，其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及"過頂位"活動疼痛（即患肢高舉過自己頭頂），患者十分痛苦，無法患側臥位，嚴重影響睡眠。

治療：臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況採取相應治療方法，主要為非手術綜合治療和手術治療：

適應症：疼痛但無力弱者；病程小於1年。

非手術綜合治療相當重要，尤其是早期單純肩袖挫傷，經4~6周保守治療，組織腫脹即可消退，有利於後續手術操作。適用於Neer I 期，特別是傷後少於3 個月，肩袖部分撕裂、不願接受手術治療的完全撕裂和老年患者，或所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動量小的患者在病程早期應採用非手術治療。

非手術治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應用、鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療、鈣化沉澱物抽吸，同時配合局部痛點封閉、理療，並於患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨後進行各種有利恢復肌肉力量練習及綜合康復方法，多可收到良好的療效。

但目前越來越多的學者認為一旦確診肩袖損後，應儘早行手術治療，因為隨著病程的延長，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變為全層損傷)，損傷的尺寸大小會增加，且肌腱發生退變(脂肪變性)、肌腱質量下降(脂肪浸潤)影響術後肩袖癒合。

若非手術綜合治療4～6 周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，或50歲以下急性損傷病例伴肩關節外旋、外展、主動上舉受限，影像學證實肩袖破裂者，儘早考慮手術治療。

手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。

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