編者按：近年來，糖尿病患病率不斷增加，心血管疾病患者的血糖管理不容忽視。隨著降糖藥物心血管結局研究及強化降糖相關研究的不斷深入，心血管疾病患者血糖管理理念也亟需變遷。此次GW-ICC年會期間，【五洲會】心血管風險管理指南及熱點專場，首都醫科大學附屬北京友誼醫院李虹偉教授以最新臨床研究進展及啟示為切入點，解析心血管疾病患者血糖管理的新思路，強調“對合並心血管疾病的糖尿病患者，臨床醫生要關注降糖藥物的心血管效應，並重視綜合管理”。
首都醫科大學附屬北京友誼醫院 李虹偉教授
血糖管理——臨床研究新進展及啟示
近年來，人們開始關注多種降糖藥物尤其是新型降糖藥物對心血管結局的影響，開展了多項相關研究。其中，有關α糖苷酶抑制劑的ACE研究最新結果證實，在冠心病合併糖耐量減低的中國患者中，阿卡波糖可顯著降低新發糖尿病風險，並有降低複合心血管終點事件發生風險的趨勢。
有關DPP-4抑制劑的SAVOR-TIMI 53研究、EXAMINE研究及TECOS研究均顯示，DPP-4抑制劑對心血管結局無顯著影響。對上述研究進行分析可見，上述DPP-4抑制劑相關研究中位隨訪時間僅為1.5~3年，較短的觀察時間不易看出DPP-4抑制劑存在心血管結局方面的獲益；此外，研究入選人群為存在明顯心血管疾病病史的患者，其動脈粥樣硬化已進入終末期，較難看到心血管結局的改善。但上述研究至少可證明，DPP-4抑制劑在伴高心血管風險的2型糖尿病患者中使用具有良好的心血管安全性。
有關GLP-1受體激動劑的臨床研究LEADER研究顯示，GLP-1受體激動劑利拉魯肽可顯著降低主要複合終點、心血管死亡及全因死亡風險，為心血管疾病高風險2型糖尿病患者帶來明確心血管獲益。此外，其還可為2型糖尿病患者帶來額外腎臟獲益，且不增加心力衰竭住院風險、不增加胰腺相關疾病風險。這些均提示，GLP-1受體激動劑可能具有良好的應用前景。
有關SGLT2抑制劑的系列大型臨床研究如CVD-REAL研究及CVD-REAL2研究可謂是降糖藥物心血管結局研究領域最亮眼的重磅研究。CVD-REAL研究最大的亮點在於是真實世界研究，但又“高於真實”（研究設計時經傾向性匹配，故對比結果更具有參考性）。結果發現，SGLT2抑制劑治療可使全因死亡風險、心力衰竭住院風險分別降低51%和39%。2018年ACC年會上發佈的CVD-REAL2研究，涉及地域、受試者人群以及所觀察的臨床結局均更廣泛，其結果再次證實了該類藥物的心血管保護作用。此外，有關SGLT2抑制劑的其他大型研究如EMPA-REG OUTCOME研究、CANVAS研究也均顯示出相似的心血管獲益結果。因此，SGLT2抑制劑可謂是近年來降糖藥物心血管結局研究最亮眼的進展與突破，能廣泛改善心血管疾病患者預後。
近年來，有關強化降糖治療的心血管獲益一直存在爭議，單純強化降糖的策略受到衝擊。首先，UKPDS研究中，強化降糖組未降低大血管事件終點。其次，ADVANCE研究及ACCORD研究中，強化血糖控制也未能帶來預期獲益。在這種情況，心血管疾病患者血糖管理路在何方？實際上，UKPDS研究10年隨訪結果讓我們看到曙光。該長期隨訪結果顯示，雖然強化血糖控制組與標準血糖控制組的糖化血紅蛋白差異在1年後消失，但強化降糖組在心肌梗死、微血管事件及全因死亡方面均顯示出優勢。
作好心血管疾病患者的血糖管理，需要解決時機問題、藥物問題，做到綜合管理，預防低血糖發生。就時機而言，應強調早期干預。就藥物選擇而言，UKPDS研究證實二甲雙胍可降低不良事件，改善預後；新型降糖藥物如SGLT2抑制劑的出現則為改善心血管病預後帶來新希望。就綜合管理而言，需認識到單一的強化降糖管理不能帶來良好的預後，我們需重視綜合管理；血糖控制不強求單一的更低目的，而是要遵循個體化原則。就低血糖問題而言，很多大型研究中陰性結果甚至不良預後與低血糖的發生密切相關。此外，現實臨床實踐中，低血糖的發生與後果可被低估。
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