2018年3月，美國臨床腫瘤協會（ASCO）和美國國家綜合癌症網絡（NCCN）聯合發佈了它們共同制定的《免疫檢查點抑制劑治療相關免疫相關不良事件管理指南》，該指南旨在幫助所有接受免疫檢查點抑制劑治療的患者。

本文旨在介紹免疫治療出現胰腺不良反應、眼不良反應、心血管不良反應及骨骼肌肉不良反應時的處理策略。

胰腺不良反應

澱粉酶/脂肪酶升高（無症狀）

若為輕度，即≤3xULN澱粉酶和/或≤3xULN脂肪酶，如果只是單純的酶升高而沒有胰腺炎的證據，則

若為中度（>3–5xULN澱粉酶和/或>3–5xULN脂肪酶）或重度（>5xULN澱粉酶和/或>5xULN脂肪酶），如果只是單純的酶升高而沒有胰腺炎的證據，則繼續免疫治療；評估胰腺炎【臨床評估（如果臨床不懷疑胰腺炎的可能，則不必常規檢測澱粉酶/脂肪酶）；如果澱粉酶和/或脂肪酶持續中至重度升高，則腹部強化CT或MRCP（磁共振胰膽管造影）】；考慮澱粉酶/脂肪酶升高的其他原因【炎症性腸病、腸易激綜合徵、腸梗阻、胃輕癱、噁心/嘔吐、用藥、飲酒和/或糖尿病（DM）】；如果有胰腺炎的證據，按照胰腺炎進行管理

胰腺炎

若為急性胰腺炎，則為具有急性胰腺炎症狀體徵者提供標準化的醫療護理，包括住院、積極的液體復甦和鎮痛。胰腺炎的管理和隨訪應由胃腸病科/胰腺專科醫師指導。評估胰腺炎的症狀/體徵；腹部強化CT；如果臨床懷疑胰腺炎CT上卻沒有放射學證據，則考慮MRCP。

若胰腺炎為輕度，即具有下列任何一個特徵：澱粉酶/脂肪酶升高>3×ULN或CT影像學結果或臨床表現考慮胰腺炎。則考慮轉診至胃腸病科；按照澱粉酶/脂肪酶升高（無症狀）管理。

若胰腺炎為中度，即具有以下三個特徵中的兩個：澱粉酶/脂肪酶升高>3×ULN±CT影像學表現±臨床表現考慮胰腺炎。則暫停免疫治療；接受潑尼松/甲強龍0.5-1mg/kg/天治療（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量）。

若胰腺炎為重度，即澱粉酶/脂肪酶升高±影像學表現±劇烈腹痛或嘔吐及血流動力學不穩定。則永久停止免疫治療；接受潑尼松/甲強龍1-2mg/kg/天治療（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量）。

眼不良反應

眼部不良事件（AE）患者可出現以下任何症狀：視力模糊/扭曲、盲點、色覺改變、畏光、觸痛/疼痛、眼瞼腫脹、眼球突出。鞏膜外層炎可能與眼睛的紅或紫色色變有關。葡萄膜炎可能與眼睛發紅有關。由眼科或在眼科指導下進行視力測試，包括：每隻眼睛的視力、色覺、瞳孔大小、形狀和反應、紅反射、眼底檢查。

葡萄膜炎

若出現葡萄膜炎，如果為輕度，則繼續免疫治療；人工淚液；諮詢眼科。

若為前葡萄膜炎

若為後或全葡萄膜炎或20/200視力，則永久停止免疫治療；眼科急會診；眼科指導的治療包括眼用和全身性潑尼松/甲強龍治療（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量；對於全葡萄膜炎，如果對大劑量全身類固醇耐藥，可考慮加用英夫利昔單抗或抗代謝藥，如甲氨蝶呤）。

鞏膜外層炎

若出現鞏膜外層炎，如果為輕度，則繼續免疫治療；人工淚液；諮詢眼科。

如果為20/40視力或更好，則暫停免疫治療；眼科急會診；眼科指導的治療包括眼用和全身性潑尼松/甲強龍治療（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量）。

如果不到20/40或20/200視力，則永久停止免疫治療；眼科急會診；眼科指導的治療包括眼用和全身性潑尼松/甲強龍治療（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量）。

心血管不良反應

心血管不良反應主要包括心肌炎、心包炎、心律失常、心室功能受損。立即請心臟內科會診；進行心電圖（ECG）檢測；遠程監測；檢測心臟生物標誌物（肌酸激酶和肌鈣蛋白）；檢測炎症生物標誌物（ESR、CRP、WBC計數、心臟MRI）；評估其他原因：病毒滴度、超聲心動圖，如果症狀嚴重，應進行活檢。

若為重度，即心律失常、超聲心動圖發現明顯異常而無低血壓、心肌標誌物超過ULN。則永久停止免疫治療；考慮衝擊量的甲強龍1g/天×3-5天，治療直至心臟功能恢復到基線，然後在4-6周以上的時間逐漸減量；住院治療。

若危及生命，即心律失常、血液動力學（低血壓/心肌病）>3xULN。則永久停止免疫治療；考慮衝擊量的甲強龍1g/天×3-5天，治療直至心臟功能恢復到基線，然後在4-6周以上的時間逐漸減量；如果使用類固醇在24小時內沒有改善，考慮加用抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG），也可以考慮加用英夫利昔單抗；住院治療。

肌肉骨骼不良反應

炎性關節炎的臨床症狀為關節疼痛、腫脹；炎性症狀：靜止後僵硬、熱敷改善。評估累及的關節數；功能評價；X線、關節超聲或關節MRI。

若為輕度，即炎性關節炎程度輕微或僅1個關節受累。則繼續免疫治療；接受非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，如果NSAIDs無效，可考慮低劑量潑尼松10-20mg/d×4周，如果無改善，則按中度治療；根據受累關節部位和數目，考慮關節內類固醇治療。

若為中度，考慮暫停免疫治療；接受潑尼松0.5mg/kg/天×4-6周治療，如果沒有改善則按重度治療；如果第4周沒有改善，強烈推薦風溼病科會診。

若為重度，暫停或永久停止免疫治療；接受潑尼松/甲強龍1mg/kg/天治療，如果到第2周沒有改善，則請風溼病科會診，根據炎性關節炎的臨床表型，考慮其他疾病修復型抗風溼性藥。可選方案包括：英夫利昔單抗、甲氨蝶呤、託珠單抗、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、來氟米特、IVIG）。

不論是輕度、中度或重度，治療後每4-6周進行連續風溼病檢查±血沉檢查、監測C反應蛋白。

肌痛或肌炎（肌無力）

肌痛是一種以肌肉或肌肉群引起的明顯不適感為特徵的病症；肌炎是一種以骨骼肌炎症和/或無力為特徵的疾病。進行生化大組套（大生化）和肌酸激酶/醛縮酶水平檢查。

若為輕度疼痛，則繼續免疫治療；連續監測醛縮酶/肌酸激酶；有指徵時處理疼痛。

若為中度（中度疼痛伴有無力或肌酸激酶或醛縮酶升高；日常生活活動受限）或重度（對於肌痛，中度疼痛伴有無力；疼痛限制工具性日常生活活動；對於肌炎，疼痛伴有重度無力；日常生活活動受限），如果程度增加，暫停免疫治療

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