對於每個醫生來說：“逆轉”這個詞，幾乎都是可望不可及的奢望。凡是發現能逆轉疾病進程的研究，鐵定會被冠以“重磅”，並會對指南更新起到舉足輕重的作用。

在今年的歐洲心臟病學會議（ESC 2019）上，“逆轉”卻成了一個高頻出鏡詞彙，特別是當“逆轉”和“心衰”同時出現，更是讓人激動不已。心衰這個讓所有心內科醫生都皺眉的“老大難”終於有了治療方法定論，幾大重磅研究結果的發佈，相繼夯實了諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）心衰一線治療的基石地位，併為用法用量、啟用時間等臨床應用的基本問題給出了明確指導。

回調生命指針，逆轉心臟重構

眾所周知，心衰發生發展的基礎是心臟重構，此時心肌細胞形態與結構甚至間質結構都發生了改變，心肌細胞肥厚伴有長寬比例的增加，導致心肌細胞收縮功能下降，左心室壁收縮運動不協調，心室內血液不能有效排空，壓力負荷加重，最終引起整個左心室擴張和心室結構形態變化。心臟重構貫穿了心衰發生發展的始終，也是決定心功能及其預後的主要因素之一，與患者死亡或心衰住院風險存在顯著的正相關性^[1]。

心肌細胞受到壓力/牽拉刺激後，即心室容積擴張、壓力負荷增加時，NT-proBNP水平會顯著升高，沙庫巴曲纈沙坦大量臨床研究已發現

^[2]，抗心衰治療時，NT-proBNP水平會顯著降低，同時，患者死亡或心衰住院風險也會相應減少。那麼，NT-proBNP水平的持續降低是否可以逆轉心臟重構，尚有待證實。

而ESC上發表的PROVE-HF研究結果^[3]，證實了沙庫巴曲纈沙坦在NT-proBNP維持低水平的同時，可逆轉心臟重構，6個月顯著改善心臟重構關鍵指標，持續12月治療獲益更多。

同時發佈的EVALUATE-HF研究^[4]證實與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可以改善左心室的結構和功能。這兩項重大發現，無疑是心衰治療史上的里程碑，驗證了沙庫巴曲纈沙坦從作用機制到臨床效果的一致性，增強了醫生治療心衰的信心。

上述研究也證實了NT-proBNP的降低與逆轉心臟重構之間的強關聯性，提示我們在臨床中應監控NT-proBNP水平，並與左室超聲結果相印證。

逆轉心臟重構：早期起始，靶劑量長期維持

《Circulation》最新發表的一篇觀點性文章指出^[1]，心衰有兩個重要的管理時間段：出院後早期和新診斷心衰。

那麼，在這兩個時間點起始沙庫巴曲纈沙坦治療是否是最佳時機？

在本次ESC大會中最新公佈的PIONEER-HF^[5]和TRANSITION^[6]的研究結果證實，對於新診斷心衰患者，一線起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可帶來更多獲益。與傳統的ACEI/ARB相比，住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可顯著降低NT-proBNP水平。

基於此，歐洲心衰專家已迅速作出應對並擬定共識^[7]：對於因新診斷心衰或失代償性心衰住院的患者，可以考慮起始使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（而非ACEI或ARB），以降低心血管不良事件的短期風險。

而從ESC公佈的諸多研究結果看來，維持NT-proBNP低水平，對於實現左室重構至關重要，NT-proBNP水平的波動，顯然不利於左室功能的改善。因此，復旦大學附屬中山醫院周京敏教授強調：

多個研究均證實沙庫巴曲纈沙坦200mg bid的長期治療對於逆轉心臟重構至關重要，因此建議在監測血壓和尿量的同時，可每2周左右增加劑量至靶劑量。

本次ESC沙庫巴曲纈沙坦相關新證據的發佈，更新了醫生對心衰治療的認知，擴大了臨床醫生視野，為如何更好的使用沙庫巴曲纈沙坦，造福心衰患者指明瞭道路，臨床醫師應該積極地把將這些研究結果引入臨床實踐中：第一，對於新診斷心衰患者和住院期間的心衰患者即可起始沙庫巴曲纈沙坦一線治療，以降低近期不良事件發生的風險，並簡化治療流程。第二，在患者耐受的情況下，逐步滴定，增加至靶劑量，並維持長期治療，以期實現逆轉心臟重構，減少心衰危害。

[1] Yiwen Wang, MD, et al. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis.J Am Heart Assoc. 2019;8:e012272. DOI: 10.1161/JAHA.119.012272

[2] PARADIGM-HF: New Drug Class Outclasses ACE-I in Chronic HF. Medscape. August 30, 2014

[3] https://www.ccahouse.org/ueditor/php/upload/file/1567507513507186.pdf

[4] Goncalves AV, et al. Early reverse remodelling assessed by myocardial work after sacubitrilvalsartan therapy. Presented in ESC2019

[5] Ambrosy AP, Braunwald E, Morrow DA, et al. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in patients with de novo acute decompensated heart failure: a prespecified subgroup analysis of the PIONEER-HF trial. Poster presentation at ESC Congress 2019.

[6] Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan and optimisation of evidence-based heart failure therapies after hospitalisation for acute decompensated heart failure: An analysis of the TRANSITION study. Poster presentation (P773) at ESC Congress 2019, Paris France.

[7] Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. ESC, European Society of Cardiology.