134例植入型心律轉復除顫器植入患者的術後放電和誤放電治療特點
Retrospective analysis of the appropriate and inappropriate shock characteristics in 134 patients with implantable cardioverter-defibrillator
歐陽微娜 何金山 範詠梅 李學斌
作者單位：410016 長沙，湖南省人民醫院馬王堆院區功能科；100044 北京大學人民醫院心血管內科
通信作者：李學斌，電子信箱：[email protected].com
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摘
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要
目的
分析植入型心律轉復除顫器(ICD)植入患者的術後放電和誤放電治療的特點，並探討其影響因素，明確其對患者遠期死亡率的影響。
方法
回顧性分析2001年1月至2015年2月於北京大學人民醫院植入ICD或在外院植入ICD於此隨訪的134例患者的病歷記錄及隨訪資料，分析放電及誤放電治療發生的時間、次數、原因等特點，及其是否對患者遠期死亡率產生影響。
結果
134例患者年齡25～82歲，平均(48.0±19.2)歲，男性90例(67.2%)，因缺血性心肌病植入者33例(24.6%)，因非缺血性心肌病植入者101例(75.4%)。在平均(5.1±1.6)年的隨訪時間內，41例(30.6%)患者發生了恰當放電治療，其中缺血性心肌病患者10例(24.4%)，非缺血性心肌病患者31例(75.6%)，共發生恰當放電治療336次，332次有效，總有效率為98.8%。8例(6.0%)患者發生了誤放電治療，均為非缺血性心肌病患者，其中因心房顫動/房性心動過速/心房撲動/室上性心動過速導致者5例(62.5%)，因電極斷裂、噪聲干擾導致者3例(37.5%)，因心房過感知導致者1例(12.5%)，有1例患者同時具有室上性心動過速和電極斷裂/噪聲干擾兩種誤放電治療原因。8例患者共發生88次誤放電治療，心房顫動/房性心動過速/心房撲動/室上性心動過速導致者12次(13.6%)，電極斷裂/噪聲干擾導致者56次(63.6%)，心房過感知導致者20次(22.7%)。放電治療組與無放電治療組相比，誤放電治療組與恰當放電治療組相比，全因死亡率均無統計學差異。
結論
誤放電治療是ICD植入術後常見的併發症，心房顫動/房性心動過速/心房撲動/室上性心動過速、電極斷裂/噪聲干擾、感知異常等是導致ICD誤放電治療的常見原因。恰當放電治療和誤放電治療未增加全因死亡率。
表1 134例患者的基本資料
注：a指患者射血分數明顯減低<30%，但未發生過室速或室顫，植入ICD進行猝死的預防
表4 誤放電治療組和恰當放電治療組的臨床資料和全因死亡率比較
討論
室速、室顫是導致患者心原性死亡的重要原因，ICD已被證實能夠有效終止這些惡性心律失常，降低患者死亡率[2,3,9]。但ICD植入後也有其併發症，誤放電治療便是其中重要一項[5,8]。AVID、MADIT-Ⅱ、DEFINITE、SCD-HeFT等幾項大的臨床試驗顯示，經過18～45個月的隨訪，發生放電治療患者的比例29%～62%，發生恰當放電治療患者的比例在14%～39%，發生誤放電治療患者的比例在11%～21%
[8,10,11]。MADIT-Ⅱ研究中報道的誤放電治療發生率較低，經過2年隨訪，719例ICD植入患者中83例(11.5%)發生了誤放電治療[8]。在本研究中，經過平均5.1年的隨訪，8例患者共發生了88次誤放電治療，誤放電治療發生率為6.0%，誤放電治療佔全部放電治療的比例為20.8%(88/424)。本研究中誤放電治療發生率偏低，考慮原因可能：(1)ICD植入適應證把握嚴格，植入前45.5%的患者合併持續性室速，24.6%的患者合併室顫，使恰當放電治療發生率高，誤放電治療發生率偏低；(2)本研究納入的患者多為於我院定期隨訪者，尤其是植入前合併室速、室顫的患者，能夠按時就診，及時調整抗心律失常藥物及進行ICD程序控制，可降低誤放電治療的發生；(3)部分患者未能定期隨訪，造成誤放電治療數據缺失，也可能對此結果產生影響。在MADIT-Ⅱ研究中，房顫/房撲、室上速、不恰當感知是導致誤放電治療的3大原因[8,12,13]。在The ALTITUDE Survival by Rhythm研究中，最常見的導致誤放電治療的原因依次為房顫/房撲(佔總放電治療的18%)、室上速/竇性心動過速(17%)、非持續性室速(1.4%)、非心律失常原因如噪音、干擾、過感知等(5%)[10]。Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial和Comparison of Empiric to Physician-Tailored Programming of Implantable Cardioverter Defibrillators兩個研究將房顫、房撲、房速、竇性心動過速等統稱為室上速，發現導致ICD誤放電治療的常見原因依次為室上速(55%)、T波過感知(20%)、非持續性室速(10%)、導線相關原因(10%)
[14]。本研究中，導致誤放電治療的常見原因依次為房顫/房速/房撲/室上速、感知異常和電極斷裂/噪聲干擾，與上述研究基本一致。本研究中電極斷裂/噪聲干擾和心房過感知導致誤放電治療佔總誤放電治療比例偏高，考慮與同一患者反覆多次放電有關。既往研究顯示，合併房顫、高血壓、吸菸的患者更容易發生誤放電治療。發生過恰當放電治療也會增加誤放電治療的發生率[5,8,15,16]。Alter等[17]的研究指出，年輕的非缺血性心肌病患者更易發生誤放電治療。在本研究中，8例誤放電治療均為非缺血性心肌病患者，與Alter等的研究一致，但誤放電治療患者較少，高血壓、吸菸、房顫等既往報道的誤放電治療預測因子在本研究中未見增加誤放電發生率。
越來越多的研究指出，ICD放電治療會對患者造成精神上的影響，其造成的疼痛，尤其是反覆放電治療，會使患者明顯焦慮、不安、抑鬱，時刻擔心下一次放電治療的發生[6,7,18,19]。MADIT-Ⅱ研究的數據發現，誤放電治療不但會導致上述精神症狀，同時誤放電治療組較恰當放電治療組的全因死亡率增加
[8,19]。但尚不能據此得出誤放電治療增加遠期死亡率的結論。心力衰竭更重的患者更易合併房顫等心律失常，房顫是導致誤放電治療的重要因素，心功能差的患者更易發生誤放電治療。而心功能差的患者也更易死亡，這可能造成了誤放電治療導致遠期死亡率增加的假象。恰當放電治療和遠期死亡率的關係與此類似。本研究中，誤放電治療組和恰當放電治療組的全因死亡率無明顯差異，提示：(1)誤放電治療是否會導致全因死亡率增加尚無定論；(2)本研究中誤放電治療均發生於相對年輕的非缺血性心肌病患者，與MAIT-Ⅱ誤放電治療人群不同，造成了全因死亡率的不同；(3)部分患者遠期隨訪數據缺失，掩蓋了誤放電治療對死亡率的影響。本研究不足：(1)單中心研究，樣本量較小，可能會導致不同組別誤放電發生率、遠期死亡率等的差異無法顯現；(2)研究對象以非缺血性心肌病、因室速、室顫或猝死生還而進行二級預防的患者為多，患者組成與以往大型臨床試驗差異較大，可能造成結果上的偏倚；(3)回顧性研究，未能提示誤放電和放電治療與遠期死亡率的關係，今後尚需進一步前瞻性隨機對照研究證實。
本文來源
歐陽微娜, 何金山, 範詠梅, 等. 134例植入型心律轉復除顫器植入患者的術後放電和誤放電治療特點[J]. 中國心血管雜誌, 2019, 24(4): 304-309. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.04.002.
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