134例植入型心律转复除颤器植入患者的术后放电和误放电治疗特点
Retrospective analysis of the appropriate and inappropriate shock characteristics in 134 patients with implantable cardioverter-defibrillator
欧阳微娜 何金山 范咏梅 李学斌
作者单位：410016 长沙，湖南省人民医院马王堆院区功能科；100044 北京大学人民医院心血管内科
通信作者：李学斌，电子信箱：[email protected].com
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摘
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要
目的
分析植入型心律转复除颤器(ICD)植入患者的术后放电和误放电治疗的特点，并探讨其影响因素，明确其对患者远期死亡率的影响。
方法
回顾性分析2001年1月至2015年2月于北京大学人民医院植入ICD或在外院植入ICD于此随访的134例患者的病历记录及随访资料，分析放电及误放电治疗发生的时间、次数、原因等特点，及其是否对患者远期死亡率产生影响。
结果
134例患者年龄25～82岁，平均(48.0±19.2)岁，男性90例(67.2%)，因缺血性心肌病植入者33例(24.6%)，因非缺血性心肌病植入者101例(75.4%)。在平均(5.1±1.6)年的随访时间内，41例(30.6%)患者发生了恰当放电治疗，其中缺血性心肌病患者10例(24.4%)，非缺血性心肌病患者31例(75.6%)，共发生恰当放电治疗336次，332次有效，总有效率为98.8%。8例(6.0%)患者发生了误放电治疗，均为非缺血性心肌病患者，其中因心房颤动/房性心动过速/心房扑动/室上性心动过速导致者5例(62.5%)，因电极断裂、噪声干扰导致者3例(37.5%)，因心房过感知导致者1例(12.5%)，有1例患者同时具有室上性心动过速和电极断裂/噪声干扰两种误放电治疗原因。8例患者共发生88次误放电治疗，心房颤动/房性心动过速/心房扑动/室上性心动过速导致者12次(13.6%)，电极断裂/噪声干扰导致者56次(63.6%)，心房过感知导致者20次(22.7%)。放电治疗组与无放电治疗组相比，误放电治疗组与恰当放电治疗组相比，全因死亡率均无统计学差异。
结论
误放电治疗是ICD植入术后常见的并发症，心房颤动/房性心动过速/心房扑动/室上性心动过速、电极断裂/噪声干扰、感知异常等是导致ICD误放电治疗的常见原因。恰当放电治疗和误放电治疗未增加全因死亡率。
表1 134例患者的基本资料
注：a指患者射血分数明显减低<30%，但未发生过室速或室颤，植入ICD进行猝死的预防
表4 误放电治疗组和恰当放电治疗组的临床资料和全因死亡率比较
讨论
室速、室颤是导致患者心原性死亡的重要原因，ICD已被证实能够有效终止这些恶性心律失常，降低患者死亡率[2,3,9]。但ICD植入后也有其并发症，误放电治疗便是其中重要一项[5,8]。AVID、MADIT-Ⅱ、DEFINITE、SCD-HeFT等几项大的临床试验显示，经过18～45个月的随访，发生放电治疗患者的比例29%～62%，发生恰当放电治疗患者的比例在14%～39%，发生误放电治疗患者的比例在11%～21%
[8,10,11]。MADIT-Ⅱ研究中报道的误放电治疗发生率较低，经过2年随访，719例ICD植入患者中83例(11.5%)发生了误放电治疗[8]。在本研究中，经过平均5.1年的随访，8例患者共发生了88次误放电治疗，误放电治疗发生率为6.0%，误放电治疗占全部放电治疗的比例为20.8%(88/424)。本研究中误放电治疗发生率偏低，考虑原因可能：(1)ICD植入适应证把握严格，植入前45.5%的患者合并持续性室速，24.6%的患者合并室颤，使恰当放电治疗发生率高，误放电治疗发生率偏低；(2)本研究纳入的患者多为于我院定期随访者，尤其是植入前合并室速、室颤的患者，能够按时就诊，及时调整抗心律失常药物及进行ICD程序控制，可降低误放电治疗的发生；(3)部分患者未能定期随访，造成误放电治疗数据缺失，也可能对此结果产生影响。在MADIT-Ⅱ研究中，房颤/房扑、室上速、不恰当感知是导致误放电治疗的3大原因[8,12,13]。在The ALTITUDE Survival by Rhythm研究中，最常见的导致误放电治疗的原因依次为房颤/房扑(占总放电治疗的18%)、室上速/窦性心动过速(17%)、非持续性室速(1.4%)、非心律失常原因如噪音、干扰、过感知等(5%)[10]。Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial和Comparison of Empiric to Physician-Tailored Programming of Implantable Cardioverter Defibrillators两个研究将房颤、房扑、房速、窦性心动过速等统称为室上速，发现导致ICD误放电治疗的常见原因依次为室上速(55%)、T波过感知(20%)、非持续性室速(10%)、导线相关原因(10%)
[14]。本研究中，导致误放电治疗的常见原因依次为房颤/房速/房扑/室上速、感知异常和电极断裂/噪声干扰，与上述研究基本一致。本研究中电极断裂/噪声干扰和心房过感知导致误放电治疗占总误放电治疗比例偏高，考虑与同一患者反复多次放电有关。既往研究显示，合并房颤、高血压、吸烟的患者更容易发生误放电治疗。发生过恰当放电治疗也会增加误放电治疗的发生率[5,8,15,16]。Alter等[17]的研究指出，年轻的非缺血性心肌病患者更易发生误放电治疗。在本研究中，8例误放电治疗均为非缺血性心肌病患者，与Alter等的研究一致，但误放电治疗患者较少，高血压、吸烟、房颤等既往报道的误放电治疗预测因子在本研究中未见增加误放电发生率。
越来越多的研究指出，ICD放电治疗会对患者造成精神上的影响，其造成的疼痛，尤其是反复放电治疗，会使患者明显焦虑、不安、抑郁，时刻担心下一次放电治疗的发生[6,7,18,19]。MADIT-Ⅱ研究的数据发现，误放电治疗不但会导致上述精神症状，同时误放电治疗组较恰当放电治疗组的全因死亡率增加
[8,19]。但尚不能据此得出误放电治疗增加远期死亡率的结论。心力衰竭更重的患者更易合并房颤等心律失常，房颤是导致误放电治疗的重要因素，心功能差的患者更易发生误放电治疗。而心功能差的患者也更易死亡，这可能造成了误放电治疗导致远期死亡率增加的假象。恰当放电治疗和远期死亡率的关系与此类似。本研究中，误放电治疗组和恰当放电治疗组的全因死亡率无明显差异，提示：(1)误放电治疗是否会导致全因死亡率增加尚无定论；(2)本研究中误放电治疗均发生于相对年轻的非缺血性心肌病患者，与MAIT-Ⅱ误放电治疗人群不同，造成了全因死亡率的不同；(3)部分患者远期随访数据缺失，掩盖了误放电治疗对死亡率的影响。本研究不足：(1)单中心研究，样本量较小，可能会导致不同组别误放电发生率、远期死亡率等的差异无法显现；(2)研究对象以非缺血性心肌病、因室速、室颤或猝死生还而进行二级预防的患者为多，患者组成与以往大型临床试验差异较大，可能造成结果上的偏倚；(3)回顾性研究，未能提示误放电和放电治疗与远期死亡率的关系，今后尚需进一步前瞻性随机对照研究证实。
本文来源
欧阳微娜, 何金山, 范咏梅, 等. 134例植入型心律转复除颤器植入患者的术后放电和误放电治疗特点[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(4): 304-309. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.04.002.
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