1976年，Urowitz和他的同事們首次描述了系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)患者的兩個死亡率高峰，即早高峰（確診1年內）和晚高峰（確診5年後）。而晚高峰的根源是狼瘡患者的心血管病風險。儘管在今天，SLE治療已經有了很大進步。SLE已不再那麼高的短期內死亡率----即早高峰有所降低。但，SLE病友的長期生存仍存在很多挑戰。其中主要的挑戰SLE的心血管疾病高發。

一，SLE的心血管疾病風險

現在很肯定，相對普通人，SLE患者的動脈粥樣硬化的進程要更快。大量研究證實，SLE患者的心肌梗死風險是普通人的2～10倍。在偏年輕的SLE患者群裡，心肌梗死相對風險更高。來自匹茲堡大學的Framingham後續研究證實，35歲～44歲女性SLE的心肌梗死風險是同齡非SLE女性的50倍以上。而且，大部分（67%）女性SLE患者的首次心血管事件年齡小於55歲。

跟普通人比，SLE患者的心力衰竭及相關住院風險要大幅度增加。特別是18～44歲間的女性SLE患者對比同齡女性，SLE患者的風險至少是普通人的2.5倍。

SLE患者的心肌梗死風險偏高，年輕女性更為突出

二，SLE患者的心血管疾病風險從哪裡來？

無論是SLE本身，還是治療SLE的激素等都有增高血壓的風險。一項病例對照研究發現，女性SLE患者的高血壓風險是其他女性的2.59倍。眾所周知，高血壓是心血管事件的獨立預測因素。

儘管SLE直接帶來的高膽固醇血癥發生率未必偏高，但SLE患者一旦有高膽固醇血癥則帶來比普通人更高的心肌梗死發生率。

實際上除SLE本身外，治療SLE的藥物也可增加心血管風險：

1，激素：

一項橫斷面研究納入264例SLE患者，在校正年齡、體重和抗高血壓藥物使用情況後，潑尼松劑量增加10mg/d會導致下列變化：①血清膽固醇水平增加0.19mmol/L；②平均動脈血壓升高1.1mmHg；③體重增加2.5kg。實際上，這還沒有考慮激素長期使用的血糖增高風險。雖然激素可以治療狼瘡，但這些副反應也顯著增加了心血管病風險。

2，來氟米特：

雖然大家更常記住來氟米特的肝損傷、胃腸副反應，但實際上來氟米特的心血管副反應也不可忽視。對比安慰劑，來氟米特會顯著升高血壓、升高血脂。

3，環孢素和他克莫司

環孢素和他克莫司都屬於鈣調磷酸酶抑制劑。它們都有升高血壓、慢性腎毒性，他克莫司還增高血糖。雖然他們帶來的血壓增高幅度有限，但可以顯著增高心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和其他嚴重心血管事件風險。

高血壓帶來的巨大風險

三，如何控制SLE的心血管病風險？

1，生活方式調整：

已很明確，吸菸本身增加狼瘡風險，也同時帶來心血管疾病風險、降低狼瘡治療療效。因此戒菸（包括二手菸）是SLE患者的必須事項。

增加運動、控制體重、良好飲食結構等也是改善狼瘡長期預後的關鍵之一。為改善SLE患者的10年、15年乃至更長時限裡的健康狀況，這些基礎性工作不可忽視。

運動帶來健康

2，合理用藥

近年來，無論美國風溼病學會（American College of Rheumatology）還是歐洲抗風溼病聯盟（European League Against Rheumatism）都把羥氯喹作為狼瘡治療的基礎藥物。相反的是，激素治療SLE的價值被不斷質疑。尤其考慮到激素帶來的感染風險、遠期心腦血管風險（見上述），羥氯喹的優勢尤為突出。

在SLE治療時，除羥氯喹的優異心血管保護效應外，甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯都有較為肯定的減少心血管病風險益處。因此，它們被國際風溼病學界列為SLE的一線治療藥物選擇。

相對而言，環孢素、他克莫司沒有更優的療效，那其突出的心血管副反應、腎臟毒性等就不可忽視。所以，國際學界把環孢素、他克莫司作為二線選擇。只有在一線治療選擇療效不滿意時才可考慮它們。

來氟米特雖然被中國部分醫生青睞，但其療效相對弱、心血管副反應大。綜合來看，來氟米特不應是狼瘡治療的優先考慮。

狼瘡治療應著眼遠期未來，著眼心血管保護

系統性紅斑狼瘡診療不應僅僅停留在短期病情的控制上。在控制狼瘡疾病活動的基礎上，著眼於狼瘡患者的遠期預後是今天風溼病專科醫生的職責。