古今論述血瘀證的文章與醫家不計其數，帶有特色而各有特色，此文是基於作者臨床所見所思所想而對血瘀證幽微處進行了很多補充，其中很多經驗不拘泥於套路，獨闢蹊徑而驗之於臨床，好花不常開，好文不易尋，小編還請讀者細品此文，如運用於臨床，則思路大開。
血瘀證臨證發微
血瘀證是一個古老而年輕的命題。
說它古老，是人們驚奇地發現近年出土的《治百病方》第五方即治瘀血方，說明在《內經》以前血瘀證早已為人們所認識。
說它年輕，是國內外眾多學者，正從不同側面對其進行深入研究，1988年在北京“血瘀證研究國際會議”上，還制定了“血瘀證診斷參考標準”。可見，對血瘀證之研究，不僅源遠流長，而且方興未艾。
儘管如此，由於其發病機理十分複雜，臨床涉及十分廣泛，症狀表現十分奇異，不少問題仍需續予深入研究。而臨床研究乃為其重要方面。有鑑於此，筆者於臨床作了一些探索，旨在對部分血瘀疾患臨證辨治的幽微之處加以闡發，以期於臨床有所補益。
治血崩當細審瘀候 祛瘀須單刀直入
血崩之治，古往今來雖有祛瘀一法，但有兩點影響施用，致使臨床喪失了不少應用機會。一是難識真偽，視線常被紛繁的臨床見症所困擾；二是血崩勢急，常被急則治標（止血塞流）印定眼目。
考方書多以下血穢濁成塊者為熱。如王肯堂在《證治準繩·女科》“血崩”篇開宗明義說，下血“紫色成塊者血熱”。而筆者體會，成塊色紫穢濁並非主要代表熱象，乃是血瘀之重要特徵。可以說，但憑此點即可診為血瘀或挾有血瘀之證。至於血瘀崩證的治療，方書多以四物湯、失笑散、丹參飲、補中益氣湯類。筆者認為，治血瘀崩證，急如挽傾，舉凡養血寧血、活血行瘀、補氣攝血等，均為平調之法，緩不濟急，必須使用祛瘀重劑，單刀直入，直破癥結，方能挽大廈於將傾。
如患者，流產後陰道出血不止，經用多種止血藥及行清宮術後，出血有增無減，伴惡寒發熱，漸至昏迷。西醫擬切除子宮，因無血源，無法手術，而邀餘往診。査患者面色蒼白，雙目緊閉，奄奄一息，呼之不應，四肢厥冷。少腹正中一包塊，重按稍知蹙眉，陰道流血不止，血色汙黑，有臭氣。舌質紫黯，脈細澀如絲，證為敗血瘀阻，氣血雙脫。
急以生水蛭粉10g，每次用桃紅四物湯送服3g，日三次。另用紅參20g，燉濃汁頻服，以留人治病。服藥—付，下大量汙黑血內挾肉絲樣物，出血漸止，神志漸清。再劑血止，調治而愈。
久痛多瘀入絡 不可囿於無血瘀見症
辨證論治無疑是臨床的基本原則。而臨床事實同時告訴我們，在遵守此原則的同時，必須注意到某些無證可辨，或無該證特有之“證”可辨的情況。無血瘀見症可稽的血瘀久痛證卻屬後者。
這種疼痛，初時多為血氣失和，正如丹溪所謂“氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。”他所說的“怫鬱”，是氣滯血瘀輕證，而治不及時，脈絡受阻，則可致疼痛不休。其痛並不呈錐刺樣，亦無血瘀之脈象、舌徵。但經年累月，百藥罔效。此時可拋開以血瘀見症為依據的套路，而抓住“久病入絡”這個基點，採用活血化瘀法治療，常可收桴鼓之效。
另一患者，前額疼痛多年，痛時額熱，偶牽扯項部。平時隱痛，每隔三五日必劇痛劇時嘔吐，須急服止痛片二片方可緩解，迭治不效。脈弦遲，苔薄黃。診為久病入絡，血瘀頭痛。處以血府逐瘀湯加菊花、地龍、紅參。兩劑劇痛止，再服兩劑，停服數年來賴以西藥的止痛劑，僅時感微悶痛。原方加黃芪、刺蒺藜2付。3個月後，因他病來診，雲頭痛痛疾已愈。
奇熱怪候多瘀 須特別注意病史
血瘀發熱多為自覺發熱，故仲景將之稱為“病者如熱狀。”王清任則以“燈籠熱”、“晚發一陣熱”加以形容。證之臨床，尚有局部發熱等多種情況。而不論何種發熱，仔細詢問有無外傷史，對於判斷是否屬瘀甚有幫助。這種外傷史可為顯見性，也可為隱匿性（遺忘之外傷，未引起注意的多次輕傷）
如代某
半年前從高處墜下昏迷近10小時，經治恢復。但自此腰部及雙足背發熱，如浴燙水中，以致夜不能寐。脈澀，苔黃。診為瘀血發熱，以血府逐瘀湯合二妙散加水蛭。服二劑熱大減，能安睡。原方加龜板，再服2劑，熱感全消。
這種有顯見外傷史者診治較易，而病史隱匿者則需細詢。
如黃某
酒客家，口乾膩，胸中灼熱感，晝夜不寧三月，喜飲熱水，服中西藥未效。來診時據其酒客家、口膩等，曾考慮溼熱內蘊，氣機不暢。但査其舌有瘀斑，細詢得知青年時素喜體育，外傷是常事。據此診為氣滯血瘀，予血府逐瘀湯原方二劑，服後胸熱頓除，口乾大減，而尚乏力。原方加紅參、黃芪、水蛭2劑，諸證悉除。
考血瘀之病，古有血滯、血閉、留血、蓄血、敗血、老血、死血、幹血、噁心、賊血、停血等名。說明血瘀證既有程度之別，也有類型之異。外傷常致老血、死血、幹血潛藏體內，經久觸發，成為一種遲發證型。就診時患者多已忘記早年外傷史，故稍不留意，常致誤診。
黃疸之為病，自仲景出“黃家所得，以溼得之”之論後，後世對其病因，總以寒溼、溼熱概之。雖然仲景曾有“額上黑，足下熱……大便必黑”等兼瘀證候的論述，景嶽更有“陰黃之證……總由血氣之敗”的認識，而黃疸與血瘀的關係，一直未能引起應有重視。
現代醫學認為，黃疸之成因，或由於紅血球破壞過多，間接膽紅素儲積血中或由於膽管阻塞，血中含有多量的直接膽紅素……總之，黃疸之成，無不與血相關。
血敗則成瘀，因瘀而致疸。敗血是導致黃疸的重要原因。故治療黃疸，應將活血化瘀作為大法考慮。這對於深度重症黃疸尤為重要。因為黃疸越深，血敗愈甚。而如前所述，敗血者瘀血也。根據這個道理，筆者曾用血府逐瘀湯治胰腺癌黃疸，收到了黃疸減退，症狀減輕的較好療效。對於深度黃疸之肝炎患者，清熱利溼等法常無濟於事，而採用活血化瘀法，有時可使《醫宗金鑑》視為死證的“色若煙燻目暗青”者轉危為安。
如肖某
3年前患急性傳染性黃疸型肝炎，經治好轉。2月前突然復發，肝區疼痛，深度黃疸，心煩頭昏，齒鼻出血，便結納呆，住院經中西藥治療未效黃疸日深。觀其膚若煙燻，目睛晦黯，神情木然（宿有精神分裂症）辨為血瘀發黃，處以血府逐瘀湯加莪術、廣土鱉、水蛭、大黃，日服一劑。服藥一劑即見黃疸稍退，後每服一劑黃退一分，服完10劑，黃疸大退，肝區僅在轉動體位時微痛，精神健旺，與初時判若兩人。原方小作加減，治療2月餘，黃疸退淨。
微審疾辨證無誤 選藥還須效力宏
血瘀之為病，或據症狀，或查體徵，或聯病史，或賴理化檢査，一般說來診斷不太困難。而有時證侯明確，治法不悖，卻療效欠佳，這在多數情況下當責之藥力不悖。瘀血為有形之病理產物，無論新溢脈外，還是宿停體中，均可滯於脈絡，阻於竅道。其輕者自可通過調氣活血，養血行血等治療化解，而重者非效力宏之劑不能伐。
如賈某
一月前頭部外傷，當即呼吸停止。約5分鐘後呼吸恢復，但昏迷不醒，經開顱清除血腫，術後九天醒，但不能發音，右側肢體癱瘓，連續服中藥5付，了無寸效。此病證候明確，前醫無誤診可能，不效之理，很可能系藥力不悖。乃以補陽還五湯加味：黃芪100g、赤芍12g、川芎10g、歸尾10g、地龍12g、紅花10g、桃仁10g、生水蛭10g（研末沖服）、廣土鱉10g。服完1劑，即開口說話，手腳也較有力。服完3付，能對答問話，可自行站立，握物較有力。守方18劑，發音準確，能緩慢敘事，手指靈活，腳能步行，但乏力。前方去水蛭、廣土鱉，加地黃飲子善後，終使語言恢復正常，行動亦接近常人。
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