03.04 警惕新冠肺炎治療藥物,可能的心臟毒性!│臨床“藥”點

警惕新冠肺炎治療藥物,可能的心臟毒性!│臨床“藥”點

2019冠狀病毒病(COVID-19)是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變為主的疾病,還可引起腸道、心臟、肝臟和神經系統的損害和相應症狀。早期主要為發熱、乾咳、乏力,少數伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、嘔吐和腹瀉等,重症者多在發病一週後出現胸悶、呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫,部分快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、感染性休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙及多器官衰竭等。COVID-19治療藥物包括抗病毒藥物、糖皮質激素、抗菌藥物、免疫球蛋白、益生菌製劑、中成藥等

抗病毒藥物

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中指出:抗病毒治療藥物主要是α-干擾素(IFN-α)、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。同時建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效,不建議同用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物

《軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)》中指出:目前只有少數抗病毒藥物得到了初步的臨床驗證。可試用α-干擾素(IFN-α)霧化吸入,可口服磷酸氯喹、法匹拉韋、阿比多爾或洛匹那韋/利托那韋。

以上4種口服抗病毒藥物原則上單獨應用,但可聯合α-干擾素(IFN-α)霧化吸入

1. α-干擾素(IFN-α)

α-干擾素(IFN-α)有廣譜抗病毒及免疫調節作用。其可引起心律失常、心肌梗死、心肌病,有心梗或心律失常者尤需要監護。禁用於有心絞痛、心肌梗塞病史及其他嚴重心血管病史者。

2.洛匹那韋/利托那韋

利托那韋可抑制CYP3A4介導的洛匹那韋代謝,而產生更高的洛匹那韋濃度。其使用可出現輕度的無症狀性PR間期延長,若有結構性心臟疾病和原有傳導系統異常或聯用可引起PR間期延長的藥物(如維拉帕米或阿扎那韋),有罕見報道發生2度或3度房室傳導阻滯。慎用於合併PR間期延長等併發症者。避免用於先天性長QT綜合徵、低鉀血癥及正使用其他延長QT間期藥物如紅黴素、克拉黴素、氯苯那敏、奎尼丁、貝達喹啉,需加強心電圖監測。

3.利巴韋林

利巴韋林為核苷類廣譜抗病毒藥物,對RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用,可抑制病毒的複製與傳播。其大劑量可致心肌損害。有顯著或不穩定性心臟病症狀者不應使用,若使用時出現任何心臟病惡化症狀,應立即停藥並給予相應治療。

4.磷酸氯喹

磷酸氯喹是4-氨基喹啉類衍生物,有廣泛的抗病毒及免疫調節作用。其可引起竇房結抑制,致心律失常、休克,嚴重時可發生阿-斯綜合徵而致死亡心臟驟停是磷酸氯喹的最嚴重不良反應,其引發的心衰多是在原有心臟病變的基礎上發生。嚴重心律失常之前不一定有常規心電圖改變,用藥後主要表現為傳導阻滯,要密切關注Q-T間期的變化。若QT間期延長或出現心率減慢,注意減量或停藥。用藥前需心電圖檢查正常,治療期間定期監測心電圖及電解質,有條件時進行血藥濃度監測。

患有心律失常(如傳導阻滯)、慢性心臟病者慎用或禁用。因原有基礎疾病需使用洋地黃類藥物、肝素、胺碘酮、多潘立酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氟哌利多、阿司咪唑、泊沙康唑、普魯卡因胺、氫氯噻嗪、西沙比利、吲達帕胺、氯丙嗪、鏈黴素、昂丹司瓊、阿撲嗎啡、奧曲肽、單胺氧化酶抑制劑、氟羥強的松龍者,慎用或禁用。

洋地黃化後使用磷酸氯喹易引起心臟傳導阻滯;禁與喹諾酮類、大環內酯類及其他可能致Q-T間期延長的藥物聯用,以免QT間期延長,致尖端扭轉室速的風險。

此外,《關於調整試用磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》(國衛辦醫函[2020]165號)中指出:磷酸氯喹用於新冠肺炎治療劑量調整為體重50kg以上者,每次500mg,每日2次,療程7天;體重50kg及以下者第1、2天每次500mg,每日2次,第3-7天每次500mg,每日1次,療程7天。

5. 阿比多爾

血凝素抑制劑/膜融合抑制劑阿比多爾是一種廣譜抗病毒藥物,通過抑制病毒複製早期膜融合而抗病毒,對無包膜及有包膜的病毒均有作用,且抗RNA病毒的作用較抗DNA病毒的作用更顯著,還可誘生干擾素,通過調節機體免疫功能,縮短疾病的進程。其不良反應有心動過緩等。對有竇房結病變或功能不全者的意義尚不明確,建議慎用。與阿奇黴素、喹諾酮類等抗菌藥物聯用,可能增加心衰的發生率。

糖皮質激素

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中指出:對氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態者,酌情短期內(3-5天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)。其嚴重心血管系統不良反應有充血性心衰、竇性心動過緩等。甲潑尼龍主要經CYP3A4酶代謝,CYP3A4酶抑制劑如大環內酯類、三唑類抗真菌藥物可增加甲潑尼龍的血藥濃度。

抗菌藥物

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中指出:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯用廣譜抗菌藥物。

1. β-內酰胺類藥物,如青黴素類、頭孢菌素類,有心臟毒性,其毒性症狀類似哮喘樣發作並急性右衰,發生機制可能與過敏體質及用藥後體內產生IgG、IgM和IgE誘導的I型變態反應有關。

2.

大環內酯類和喹諾酮類,其心臟毒性都與藥物累積量有關,其可能的機制是阻滯延遲整流外向鉀電流的快速成分,使動作電位時間延長。紅黴素誘發心臟毒性大多出現在心功能不全者;紅黴素、克拉黴素禁止與特非那丁合用,以免引起心臟不良反應。喹諾酮類可使QT間期延長,尤其易發生於有QT間期延長史、心動過緩、電解質紊亂、急性心肌梗死及正在使用Ia或III類抗心律失常藥物或其他可延長QT間期的藥物等。因大環內酯類可致Q-T間期延長,與喹諾酮類聯用可增加Q-T間期延長及發生致命性心律失常的風險,不推薦合用。

3. 林可黴素偶可致心律失常。慶大黴素有引起心律失常、變態反應性心肌炎等報道。

4. 另外,真菌藥物伊曲康唑可能有潛在的抑制心肌收縮力的作用,心功能障礙者如充血性心衰或有類似病史者,不可使用。兩性黴素B對心肌有損害作用。

益生菌製劑

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中指出:可使用益生菌製劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染。此外,還能有效減少抗生素相關性腹瀉發病率。制酸藥、抗菌藥物可降低益生菌製劑的活性,不應同服,必要時可間隔3h

其他

1. 含麻黃成分的中成藥,高血壓、心臟病者應慎用。

2. 此外,新冠肺炎除了典型呼吸系統表現,也有一定比例出現了心臟受累的臨床表現,心肌損傷在新冠肺炎者中比較常見。建議新冠肺炎者如合併急性心肌損傷,可用營養心肌藥物,如輔酶Q、維生素C、磷酸肌酸鈉、極化液等。警惕急性暴發性心肌炎的發生。若是QT延長導致的室性心動過速,不應使用胺碘酮。

參考文獻

1.新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的影像學檢查與感染防控的工作方案(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科)

2.新型冠狀病毒肺炎若干熱點問題的中西醫結合建議[J].上海中醫藥雜誌,2010,54(4):1-3

3.新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)

4.軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)

5.新冠肺炎診療方案治療藥物信息彙編(第一版)[J].中南藥學,2020,18(4):1-13

6.《新冠肺炎防治藥物實用手冊(第一版)》

7.陳新謙等.陳新謙新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2018:139-164

8.童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-呼吸科疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2014:209-217

9.朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2016:475-483

10.新型冠狀病毒感染:醫院藥學工作指導與防控策略專家共識(第一版)

11.錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2009:139-141

12.磷酸氯喹治療新型冠狀病毒肺炎的專家共識(廣東省科技廳及廣東省衛生健康委磷酸氯喹治療新冠狀病毒肺炎多中心協作組)

13.《關於調整試用磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》(國衛辦醫函[2020]165號)

14.重型和危重型新型冠狀病毒肺炎診斷和治療專家共識[J].中華危重病急救醫學,2020,32(2):129-133

15.劉蓓菁.藥物心臟毒性反應與藥物警戒[J].藥物流行病學雜誌,2011,20(4):205-206

16.合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2009,32(9):646-653

17.抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)P31

18.孫淑娟.抗菌藥物不良反應、相互作用與用藥安全[J].中國合理用藥探索,2012,9(6):37-39

19.王睿等.抗真菌藥的不良反應[J].中國新藥雜誌,2004,13(2):175-178

20.新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的臨床管理專家建議

21.廣東省新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識(第二版)

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