抗病毒藥物有哪些?使用注意知多少?│臨床“藥”點

抗病毒藥物有哪些?使用注意知多少?│臨床“藥”點

自2019年12月新型冠狀病毒感染病例在武漢市被發現,近期病毒性肺炎肆虐,湖北省等地疫情嚴重。新型冠狀病毒感染的肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變為主的疾病,還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應症狀。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中指出,可試用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾。同時,也有研究表明達蘆那韋、瑞德西韋可能具有一定的作用。本文全面為您介紹抗病毒藥物的注意事項及與其他藥物的相互作用。

抗病毒藥物是一類抑制病毒的繁殖,使宿主免疫系統抵禦病毒侵襲,修復被破壞的組織,或緩和病情等的藥物。其根據作用不同,可分為廣譜抗病毒藥物、抗流感病毒藥物、抗皰疹病毒藥物、抗肝炎病毒藥物、抗逆轉錄病毒藥物等。

廣譜抗病毒藥物

廣譜抗病毒藥物可對多種病毒有抑制生長繁殖的作用,如利巴韋林、阿比多爾。

1. 利巴韋林

利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥物,對RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用,其對呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、副流感病毒、麻疹病毒、丙肝病毒、腺病毒、乙腦病毒、副黏病毒等多種病毒的生長有抑制作用。臨床可用於呼吸道合胞病毒(RSV)引起的病毒性肺炎與支氣管炎,尤其嬰幼兒及免疫抑制者,或皮膚皰疹病毒感染、肝功能代償期的慢性丙肝者等。此外,“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”建議可α-干擾素霧化吸入、口服洛匹那韋/利托那韋(LPV/RTV),或可加用利巴韋林。

(1)注意事項

①不良反應有白細胞減少、溶血性貧血、眩暈、肌肉痛、關節痛、肝功能損害、味覺異常、疲倦、頭痛、胎兒畸形等。大劑量可致心臟損害,有呼吸道疾患者(慢阻肺或哮喘者)可致呼吸困難、胸痛等。

②禁用於治療前6個月內不穩定和未控制的心臟病、血紅蛋白異常、重度肝功能異常或失代償期肝硬化、不能控制的嚴重精神失常及兒童期嚴重精神病史者。

(2)與其他藥物的相互作用

①與核苷類似物、去羥肌苷聯用,可引起乳酸性酸中毒。

②利巴韋林可抑制齊多夫定轉變成活性型的磷酸齊多夫定,同用時有拮抗作用

2. 阿比多爾

阿比多爾為血凝素抑制劑,是一種廣譜抗病毒藥物,對無包膜及有包膜的病毒均有作用,通過抑制病毒複製早期膜融合發揮抗病毒作用,抗RNA病毒的作用較抗DNA病毒的作用更顯著,還可誘生干擾素,通過調節機體免疫功能,縮短疾病的進程,可用於成人甲、乙型流感。

(1)注意事項

不良反應主要是噁心、腹瀉、頭暈、血清轉氨酶升高等。對竇房結病變或功能不全者的意義不明確,建議該類人群使用時需慎重。

(2)與其他藥物的相互作用

①與含鋁製劑同用可影響阿比多爾的吸收,建議間隔1-2h。

②與丙磺舒聯用可使阿比多爾的半衰期延長。

③與茶鹼合用,茶鹼的血藥濃度可升高。

3.干擾素

干擾素有廣譜抗病毒作用,抑制蛋白質合成是其對許多病毒的主要作用,並有免疫調節作用。此外,“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”建議可試用α-干擾素霧化吸入。

(1)注意事項

不良反應為流感樣綜合徵如發熱、寒戰、頭痛、乏力等,骨髓暫時性抑制、皮疹、血壓低等。

(2)與其他藥物的相互作用

與茶鹼合用,因抑制CYP1A2的活性,可能引起茶鹼中毒。

抗流感病毒藥物

抗流感病毒藥物可用於預防和治療流感,如神經氨酸酶抑制劑(NAI)。

1. 奧司他韋(口服)

可用於成人及兒童的甲、乙型流感的治療,其對併發症防治和抑制病毒傳播方面的證據有限,注意有短暫的神經精神事件如自我傷害或精神錯亂,並可能會有突發呼吸困難加重。

(1)注意事項

不良反應有噁心、嘔吐、失眠、頭痛、腹瀉、腹痛、頭暈、疲乏、鼻塞、咽痛、咳嗽、血尿、嗜酸性粒細胞增多、白細胞計數降低、皮炎、皮疹、血管性水腫等。

(2)與其他藥物的相互作用

使用減毒活流感疫苗2周內不應服用奧司他韋,在服用奧司他韋后48h內不應使用減毒活流感疫苗。

2. 扎那米韋(吸入)

適於≥7歲兒童及成人甲、乙型流感的治療及≥5歲兒童的預防用藥,主要用於不能口服藥物者,可顯著縮短流感症狀持續時間和住院治療時間,但不能減少流感併發症尤其是肺炎,或降低住院率和病死率,不建議用於重症或有併發症者,有支氣管哮喘等基礎疾病者慎用。

(1)注意事項

不良反應有鼻部症狀、胃腸功能紊亂、頭痛、頭暈、咳嗽、感染、皮疹、支氣管炎、過敏反應、心律不齊、支氣管痙攣、呼吸困難、面部水腫、驚厥和昏厥等。避免用於嚴重哮喘者。

(2)與其他藥物的相互作用

吸入扎那米韋前2周內及後48h內不要接種減毒活流感疫苗。

3. 帕拉米韋(靜脈)

帕拉米韋-氯化鈉注射液適於重症、無法接受吸入或口服NAI和對其他NAI療效不佳或產生耐藥者,對兒童及有意識障礙等嚴重併發症者有良好的療效。

(1)注意事項

不良反應有腹瀉、嘔吐、白細胞減少、嗜中性粒細胞減少、休克等。

(2)與其他藥物的相互作用

帕拉米韋與減毒活流感疫苗可能有相互作用,建議使用減毒活流感疫苗2周內不應使用帕拉米韋,在使用帕拉米韋后48h內不應使用減毒活流感疫苗,因帕拉米韋可能會抑制活疫苗病毒的複製。

4. M2離子通道阻滯劑

金剛烷胺、金剛乙胺

通過抑制病毒M2蛋白的離子通道活性,阻止病毒脫殼而發揮作用。M2蛋白為甲型流感病毒所特有,故僅對甲型流感病毒有抑制作用,臨床主要適於甲型流感病毒的治療和預防用藥,但需注意目前耐藥率高,不建議單獨使用。

(1)注意事項

不良反應有胃腸道反應如噁心、嘔吐等,及神經系統反應如神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。

(2)與其他藥物的相互作用

①金剛烷胺與中樞神經興奮藥物聯用,可加強中樞神經的興奮,嚴重者可引起驚厥或心律失常等不良反應。

②金剛烷胺與抗震顫麻痺藥物、抗膽鹼藥物、抗組胺藥物、吩噻嗪類或三環類抗抑鬱藥物合用,可加強阿托品樣副作用,特別是在有精神錯亂、幻覺及噩夢者。

抗皰疹病毒藥物

抗皰疹病毒藥物可用於皰疹病毒性疾病的治療,如帶狀皰疹、鉅細胞病毒感染等。

1. 阿昔洛韋(ACV)

對單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、鉅細胞病毒等有抑制作用。可用於治療單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘、急性視網膜壞死等。

(1)注意事項

給藥期間應充足飲水,防止阿昔洛韋在腎小管內沉澱,對腎功能造成損害。

(2)與其他藥物的相互作用

①阿昔洛韋呈鹼性,與其他藥物混合易引起pH改變,儘量避免配伍使用。

②靜脈給藥時與干擾素或甲氨蝶呤(鞘內)合用,可能引起精神異常,慎用。

③與齊多夫定合用可引起腎毒性,表現為深度昏睡和疲勞。

④靜脈給藥時與腎毒性藥物合用,可加重腎毒性,特別是腎功能不全者更易發生。

2. 更昔洛韋

可用於鉅細胞病毒(CMV)感染的治療。

(1)注意事項

不良反應有骨髓抑制、肝腎功能異常等,用藥期間應監測血常規和肝腎功能,若肝功能明顯惡化、血小板和粒細胞下降≤25×109/L和0.5×109/L或至用藥前水平的50%應停藥。鉅細胞病毒感染性視網膜炎的HIV者可出現視網膜剝離。

(2)與其他藥物的相互作用

①與亞胺培南-西司他丁聯用,可引起全身抽搐。

②與齊多夫定聯用,可增強對造血系統的毒性,需慎用。

③與腎毒性藥物(如環孢素、兩性黴素B)聯用,可能加強腎功能損害,並使更昔洛韋經腎排出量減少而引起毒性反應。

④與影響造血系統的藥物、骨髓抑制劑等同用,可增加對骨髓的抑制作用。

抗肝炎病毒藥物

抗肝炎病毒藥物可用於丙肝、乙肝等疾病的治療,如NS5A蛋白酶抑制劑、NS3/4A蛋白酶抑制、核苷類藥物。

1. NS5A蛋白酶抑制劑

達拉他韋,與其他藥物聯合,用於成人慢性丙肝。

(1)注意事項

不良反應有頭痛、腹瀉、噁心、皮疹、疲勞、失眠、貧血、血小板減少症、單細胞數減少、嗜酸性粒細胞增多等。

(2)與其他藥物的相互作用

①經CYP3A4代謝,並經過轉運體P-gp和OCT1轉運。

②與中效CYP3A4誘導劑如地塞米松、利福噴汀等合用時,需調劑量至90mg/d;與強效CYP3A4抑制劑如克拉黴素、酮康唑等,或抗HIV藥物如阿扎那韋、印地那韋等蛋白酶抑制劑合用時,需減量至30mg/d;禁止與強效CYP3A4誘導劑如卡馬西平等合用。OCT抑制劑和中/低效P-gp抑制劑對達拉他韋的影響較小。

2. NS3/4A蛋白酶抑制

阿舒瑞韋,與其他藥物聯合,用於成人慢性丙肝。

(1)注意事項

不良反應有頭痛、發熱、腹瀉、噁心、皮疹、疲勞、血小板減少症、單細胞數減少、嗜酸性粒細胞增多、ALT/AST升高等。

(2)與其他藥物的相互作用

①通過OATP轉運入肝臟,並經過CYP3A4氧化代謝,是中效CYP2D6抑制劑。

②避免與CYP3A4抑制劑如克拉黴素等,CYP3A4誘導劑如卡馬西平、利福平和地塞米松等,及強效OATP1B1抑制劑如環孢黴素和吉非貝齊等聯用。禁止與依賴CYP2D6代謝的藥物合用,如硫利達嗪,可使其血漿濃度升高致嚴重室性心律失常和猝死。

3. 恩替卡韋

可抑制HBV-DNA複製,對HBV-DNA的選擇性強,對人DNA多聚酶選擇性弱,影響相對較小。可用於乙肝的治療。

(1)注意事項

不良反應有頭痛、疲勞、眩暈、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡、失眠、風疹、AST升高等。

(2)與其他藥物的相互作用

與其他經腎清除或對腎功能有影響的藥物合用,可能影響後兩者的血藥濃度。

4.

阿德福韋酯

有較強的抗HBV、HIV、皰疹病毒的作用,可用於乙肝的治療。

(1)注意事項

不良反應有疲勞、頭痛、噁心、腹脹、腹瀉、消化不良、肝酶升高、腎毒性、皮疹、咽炎、鼻竇炎、咳嗽加重等。

(2)與其他藥物的相互作用

與其他可能影響腎功能的藥物,如環孢素、他克莫司、氨基糖苷類、萬古黴素、NSAIDs等聯用,可能引起腎功能損害。

抗逆轉錄病毒藥物

抗逆轉錄病毒藥物可用於HIV的治療,可抑制病毒的複製。

1. 洛匹那韋/利托那韋(LPV/RTV)

洛匹那韋為HIV蛋白酶抑制劑,可阻斷Gag-Pol聚蛋白的分裂,導致產生未成熟的、無感染力的病毒顆粒;利托那韋是針對HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性擬肽類抑制劑,通過抑制HIV蛋白酶使其無法處理Gag-Pol多聚蛋白的前體,導致生成非成熟形態HIV顆粒,而無法啟動新的感染週期。利托那韋可抑制CYP3A4介導的洛匹那韋代謝,而產生更高的洛匹那韋濃度。可與其他抗逆轉錄病毒藥物聯合,用於HIV-1感染的治療。

此外,“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”建議可口服洛匹那韋/利托那韋(LPV/RTV),或可加用利巴韋林。LPV/RTV及其聯用利巴韋林療法的有效性及安全性尚在臨床試驗評價之中,兒童病例更需持謹慎態度,重症患兒可酌情考慮選用。

(1)注意事項

不良反應有腹瀉、噁心、嘔吐、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、肝功能損害等,有輕度的無症狀的PR間期延長。

(2)與其他藥物的相互作用

不能與主要依賴CYP3A4清除,且其血藥濃度升高會致嚴重和/或致命不良事件的藥物同用,如阿司咪唑、西沙必利、咪達唑侖、三唑侖、麥角胺、匹莫齊特、麥角新鹼、二氫麥角胺、甲麥角新鹼。

2. 達蘆那韋

達蘆那韋是HIV-1蛋白酶抑制劑,可選擇性抑制病毒感染細胞中HIV編碼的Gag-Pol多蛋白的裂解,而阻止成熟的感染性病毒顆粒的形成。聯合利托那韋,和其他抗逆轉錄病毒藥物合併使用,用於已使用過抗逆轉錄病毒藥物的HIV感染者的治療。

(1)注意事項

不良反應有腹瀉、頭痛、腹痛、噁心、嘔吐、肝酶升高、胰酶升高、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥等。含有磺胺,磺胺過敏者慎用。血友病者有出血增加的可能性。聯合抗逆轉錄病毒藥物治療,可引起機體脂肪的重新分佈(脂肪代謝障礙)。

(2)與其他藥物的相互作用

不宜與高度依賴CYP3A4清除的藥物同用,如阿司咪唑、咪達唑侖、三唑侖、西沙必利、匹莫齊特、麥角生物鹼(麥角胺、二氫麥角胺、麥角新鹼、甲麥角新鹼等)。

其他

《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)1月31日報道,美國首例新型冠狀病毒確診患者,住院第7天接受抗病毒藥物瑞德西韋(remdesivir)靜脈輸注後,第二天症狀改善明顯。瑞德西韋屬於核苷類似物,是利巴韋林的新一代製劑,報道對新型冠狀病毒感染的肺炎個例治療有效後,該藥的臨床藥物試驗已啟動,其療效尚待評價。

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