在醫學發展的過去40年中，我有幸見證了醫療行業的變遷。不管是胸部叩診，區別主動脈硬化和二尖瓣關閉不全的收縮期雜音，還是學習如何發現脾大或者腹部液波震顫，以及檢查指甲觀察是否有杵狀指或片狀出血，作為醫學生，我和我的同學們始終記得要不斷努力完善我們的臨床技能。我們白大褂的口袋裡也始終裝著DeGowin編著的《臨床診斷學》。在20世紀70年代中期，作為一名內科住院醫生，我的體格檢查技能得到了極大的提升和拓展，並且這個進步來之不易。而在作為神經科醫生接受訓練期間，每一次相似但又略有不同的查體也進一步提高了我的臨床水平，這種進步目前仍在繼續。除了完整的病史採集，細緻的查體在神經科中也非常重要，並且在我看來這種臨床技能有一種不可複製的高雅感。內科醫生常常以他們能夠擺脫影像學或者侵入性檢查而發現病灶為傲。不幸的是，除了神經科醫生，體格檢查技能似乎在其他科醫生的日常醫療過程中日漸衰敗。
在臨床工作中我總會聽到這樣的話，“醫生你知道嗎，你是第一個在看病時親手給我做檢查的人。”這就引發了我的思考，為什麼在病人心中神經科醫生會成為唯一一個親手給患者查體的人？我們的同事們常常問了病史就急著開一堆的實驗室、電生理和影像學檢查，就算查體也就只是草草了事（而且文書還經常是從別的電子記錄中抄襲和複製的）。從另一方面而言，所有的神經科醫生似乎在行醫過程中不過是墨守成規罷了。那問題就來了，為什麼神經科醫生和其他科醫生在查體方面會有如此大的不同呢？我覺得答案很簡單：我們需要定位病灶，需要在給出鑑別診斷前明確是周圍還是中樞神經系統出了問題。此外，在我們採集病史時還有一些問題要問問自己：病人所說的肌無力是上單位癱還是下單位癱，是神經肌肉接頭抑或是肌肉疾病？視力下降是因為視交叉前面還是後面通路的問題？患者的失禁是來源於大腦、脊髓，還是腰骶神經叢的疾病？
當然，我們每個人都可以舉出一堆例子來說明神經系統查體有多麼重要。所謂的“MRI技術相當於一屋子的神經科醫生”並不那麼正確。事實上，MRI以及其他的技術有很大的誤導性。在此我將舉兩個例子進一步說明神經系統查體的重要性：
案例1
一名患周圍神經病的HIV陽性患者為進一步評估前來就診，他的感染科醫生曾通過肌電圖將其診斷為“周圍神經病”。患者自訴在幾年前出現雙側腳趾與腳底的明顯感覺異常，過去的6個月中進行性行走困難且失去平衡，伴下肢僵硬感與尿頻尿急。病史提示他近期的症狀可以用脊髓病變來解釋，並且可能是疊加在之前周圍神經病變的基礎之上。不出所料，查體示痙攣性共濟失調步態，腱反射及交叉內收肌反射亢進，踝反射缺如，雙側巴氏徵陽性。Romberg徵陽性，雙側踝部振動覺減弱，未查及感覺平面。在一系列診斷性檢查後，我們認為他患有2種AIDS的併發症，HIV相關的空泡性脊髓病和HIV相關的周圍神經病，並且前者是目前症狀的主要原因。
案例2
一名年輕女性應她內科醫生的要求來我們這兒評估她是否患有多發性硬化。她主要表現為雙眼顳側視野缺失和步態異常。她提供的病史除了曾患偏頭痛外無其他異常。頭顱MRI T2相以及FLAIR相顯示一些高信號小病灶。她就這樣被告知最可能的診斷是多發性硬化，因此在與我交流的過程中她顯得十分焦慮和緊張。然而，完整全面的採集病史後我並沒有發現其它提示多發性硬化的證據，體格檢查提示管狀視野，不能站立也不能行走。因此我
建議她去進行心理諮詢。每一位神經科醫生都可以說是一名臨床科學家。當獲取完整的病史後我們會給出一個假設，並且會反覆的問自己病灶處於神經系統的哪個部位。在形成了假設之後，我們則通過床邊查體來驗證。這在醫療行業中十分獨特。也許是時候讓我們的醫學同事向神經科醫生學習了，依靠臨床技能而不是全盤藉助於那些實驗室、電生理和影像學檢查進行診斷。因為床邊查體在診斷上更具敏銳性，且在必要情況下能告訴醫生仍需要哪些輔助檢查。如果這樣的方法廣為採用，如今佔了全國GDP18%的醫療保健支出卻不會減少太多。當然這提示為了補償醫生在評估與處理上多花的時間與精力，我們需要重新計算他們的報酬。
作者：Joseph R. Berger（美國肯塔基大學醫學院神經病學系）
[參考文獻]
Berger JR. Neurologists: the last bedside physician-scientists. JAMA Neurol. 2013 Aug;70(8):965-6.
後記
在科技高度發達的時代，當醫生似乎變得更為容易，實驗室檢查和影像學的進步，使得疾病更加直觀化，可視化。許多專科醫生的診斷既不依靠病史，也不依賴查體，而是基於輔助檢查的結果判斷。前輩們代代傳授的體格檢查技能已經逐漸弱化，甚至出現病人從入院到出院都沒有任何查體的過程這一怪現象。許多科室的臨床醫生們不再把查體作為診斷的基本步驟，最多僅就自己本專科涉及的器官簡單操作下。只有神經科醫生一直默默堅守著叩診錘，從頭到腳敲敲劃劃。就這一點而言，神經科醫生確實是最後的臨床醫生。臨床醫學發展到目前的狀況，到底是福是禍？
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