2019冠狀病毒病(COVID-19)該病毒引起的臨床症狀主要為早期發熱、乾咳、乏力等，但仍有部分患者表現為腹痛、腹瀉、咽痛等。其中以腹痛為主要症狀的女性患者達到2.2%，需與COVID-19合併婦科急診、內外科急腹症相鑑別，這兩類患者如診治不及時，容易延誤治療，同時增加醫護人員院內感染風險。為了使廣大婦科醫生明確COVID-19疫情防控期間婦科急診患者臨床診療防護措施，我們將目前COVID-19合併婦科急診的臨床診治經驗和相 關措施做一總結，以供參考。
COVID-2019疾病特點及流行病學
1. 病原學
目前研究提示，SARS-COV-2與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上，提示其可能來源於蝙蝠，而穿山甲或為其潛在中間宿主。SARS-COV-2對紫外線和熱敏感，56℃ 30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。
2. 臨床表現
目前研究提示COVID-19潛伏期為1~14 天，多為3~7天。患者症狀以發熱、乾咳和乏力為主, 少數伴咽痛、頭痛、腹痛和腹瀉等症狀。按照症狀輕重可將患者分成輕型、普通型、重型和危重型。輕型臨床症狀輕微, 影像學未見肺炎表現。普通型具有發熱、呼吸道等症狀,影像學檢查可見肺炎表現。重型患者多在發病1周左右出現呼吸困難，嚴重者迅速進展至危重型並出現急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、膿毒症休克、難以糾正的電解質紊亂和凝血功能障礙等,引發細胞因子風暴,導致患者多器官功能衰竭。
婦科急診特點及面臨的挑戰
婦科是婦產科的重要學科門類，病種多，病情複雜，婦科急診較多表現為腹痛、陰道流血等症狀。在目前COVID-19 女性患者可表現為腹痛的新形勢下，二者需鑑別診斷，亦需與內外科急腹症相鑑別。
1. 常見急診婦科疾病
種類較多，包括：異位妊娠，卵巢黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，難免流產或異常子宮出血致失血性休克，外陰陰道創傷導致大量出血或血腫甚至失血性休克，子宮切除術後陰道殘端破裂等，上述疾病均可出現腹痛的臨床表現，如同時合併COVID-19，可增加診治難度及感染 暴露風險。同時，急診術後患者機體抵抗力下降，肺部感染機會增加。
2. 婦科手術
麻醉常需行呼吸機輔助通氣、患者術後平臥等致患者術後肺功能恢復時間延長。婦科微創手術諸如腹腔鏡、宮腔鏡手術技術應用普遍。腹腔鏡手術中人工氣腹可導致患者肺容積減少、氣道壓增加、CO2 瀦留和肺順應性下降，不利於患者術後肺功能恢復。宮腔鏡手術容易導致患者肺水腫，影響患者肺功能恢復，增加COVID-19發病風險。
3. 婦科腫瘤
患者綜合治療後免疫力下降，如出現陰道殘端破裂出血等急診情況，更易發生SARS-COV-2引起的肺部感染。
4. 內外科急腹症
常見疾病如：系統性紅斑狼瘡、過敏性 紫癜(腹型)、糖尿病酮症酸中毒、急性闌尾炎、急性胃腸炎、 急性膽囊炎、急性胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔等,如同時合併SARS-COV-2感染,則需儘快明確診斷,評估病情後按相關專科診治流程進行。
婦科急診工作中面臨極大的暴露風險及診治挑戰。在嚴格遵循疫情防控的各項措施下,婦科應建立起與內科、外科、麻醉科、手術室、院感 科、隔離病房、發熱門診等多學科協作(MDT)診療機制,建立"線上應急會診,線下術中會診" 的流程,最大化保障臨床醫療安全,避免醫護人員感染。
COVID-19疫情防控期間婦科急診患者急診問診及篩查流程
1. 篩查流程
根據表1中相關內容完成流行病學問診及婦科專科問診。如果排除COVID-19，則按常規救治流程執行，如不能排除疑似患者則按圖1流程執行(圖1)。應在第一時間評估患者病情,一旦確定COVID-19疑似患者同時合併婦科急症,應立即執行本共識的相關建議,並及時向醫院報備。
2. COVID-19疫情期間醫護人員防護
所有標本應視為具有潛在傳染性,與之接觸的各類人員需按照國家衛生健康委員會制定的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》執行,遵循標準預防及分級防護的原則。標準預防是指基於患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮膚均可能含有感染性因子的原則，為了最大限度減少醫院感染的發生，所採取的一系列措施。分級 防護是在實施標準預防的基礎上，採取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。應評估參與緊急救治的醫護人員暴露風險,選擇不同級別的個人防護用品。鑑於 COVID-19 患者可能無症狀或症狀輕微,因此建議湖北地區的醫護人員把所有急診就診患者視為潛在的疑似患者,採取二級或三級防護。
3. 婦科急診患者可選擇的輔助檢查
評估患者生命體徵、婦科檢查及相關有創檢查、影像學改變
COVID-19疫情防控期間婦科急診患者院內轉運流程
確定轉運前，啟動MDT及疑似病人院內轉運應急機制, 做到轉運過程中:專用推車,專門通道,專人陪同。使用物品應當標識清晰,醫護人員防護得當。患者佩戴外科口罩或執行更高防護級別。
COVID-19疫情防控期間婦科急診患者診治中手術方式的選擇及防護
對於急診手術患者，排除可疑COVID-19後可按既定急診手術流程進行操作;疑似或確診COVID-19的患者，啟動應急機制，上報醫務處,同時啟動COVID-19 多學科診治模式, 及時與感染專用手術室、麻醉科、隔離病房等相關科室溝通後,在嚴格的三級防護下進行手術. 手術方式包括診斷性刮宮術、清宮術、開腹手術(避免宮腹腔鏡手術對肺功能的不良影響)、外陰陰道外傷修補手術。原則上應該"速戰速決",以冷刀手術為主。如果選擇腹腔鏡手術,需要採用封閉的氣壓吸引裝置,嚴密防護氣溶膠播散,避免增加感染風險。
COVID-19疫情防控期間婦科急診患者術後管理策略
1. 患者轉運及管理
按規定線路轉運至隔離病房進行下一步治療,建立類似於ICU的雙醫護人員團隊參與管理。術後以治療COVID-19為主,婦科團隊提供協助並給出治療建議。術後關注患者腹部症狀改變，對發熱及呼吸困難患者，還應與術後併發症如感染、肺栓塞等相鑑別，應特別注意預防感染及靜脈血栓形成。
2. 手術室及相關器械消毒
應嚴格按照相關標準執行, 與患者相關用物應該專門汙物通道，專門人員管理，標識清楚，轉運得當。
3. 出院
當患者滿足COVID-19出院標準時，除了嚴格遵守COVID-19出院後隔離措施外，婦科治療團隊應當評估患者腹部傷口癒合情況，給予換藥或拆線等操作，並告知患者出院後定期複查、隨訪，必要時通過各醫院推出的線上問診及視頻問診指導院外注意事項。
參考文獻
2019冠狀病毒病(COVID-19)疫情防控期間婦科急診患者臨床診療防護原則和措施的建議
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