病例回顧
患者男性，47歲，因“上腹痛、噁心、嘔吐2天”到急診科就診。自述既往有高血壓、焦慮症、慢性咳嗽病史，有吸菸史、酗酒史。患者半天前就診於當地診所，因有體位性心動過速被轉至急診。患者自述最後一次飲酒大約在10天前，但是診所的病歷記錄顯示患者最後飲酒時間為3~7天前。患者每日飲伏特加酒約500~600ml，曾住院戒酒5~6次。
入院時生命體徵：T 37.2°C，BP 158/111 mmHg，P 115次/分，R 20次/分，外周氧飽和度99％。查體發現，除上腹部有輕微壓痛，無其他陽性體徵。
胸片顯示肺底少量支氣管充氣徵。降鈣素原 0.61 ng/ml，乳酸 1.8 mmol/L，血鈉 128 mmol/L，鉀 2.34 mmol/L，氯 74.3 mmol/L，鎂 1.2 mg/dl，血糖 11.2 mmol/L，血液酒精濃度<0.010 g/dL，血小板 87×10^9/L，轉氨酶輕度升高。
初步診斷考慮早期酒精戒斷綜合徵，因消化液大量損失、電解質紊亂，患者被收入院補液、糾正離子紊亂，並且檢測尿液肺炎鏈球菌和軍團菌抗原。患者入院後每日靜脈補液，補充電解質及維生素，加用口服補鉀，口服美託洛爾25 mg bid。應用臨床酒精戒斷狀態評定量表修訂版（CIWA-Ar）評估患者，預防癇性發作，並應用氨苄西林舒巴坦治療疑似肺炎。
入院第二天，患者的電解質紊亂有所改善。心電圖（ECG）顯示竇性心律，電軸左偏，R波遞增不良（圖1）。患者自覺症狀好轉，繼續給予補液、抗生素治療。
圖1 入院時心電圖
入院第三天凌晨，患者變得更加煩躁，主訴突發胸骨後疼痛。心電圖顯示急性後壁、下壁心肌梗塞，V1-V4導聯呈現鏡像改變（圖2）。急查肌鈣蛋白 0.34 ng/ml（正常範圍為<0.01 ng/ml）。
圖2 胸痛時心電圖
患者行急診PCI治療，在前降支中段放置一枚3.5×18mm的藥物洗脫支架。PCI後心電圖顯示竇性心律，ST抬高符合急性損傷改變，QT間期延長（圖3）。
圖3 PCI術後心電圖
患者入院時CIWA-Ar評分0分，不需要應用鎮靜藥。患者PCI治療當天早晨，CIWA-Ar評分為19分，最高達25分。患者出現幻覺，需要應用勞拉西泮治療，無癇性發作。超聲心動圖檢查顯示心肌室壁局部運動減退，射血分數50%~55%。患者發生STEMI後出現了快速房顫，甲狀腺激素水平正常，給予胺碘酮和卡維地洛控制心率。
在發生STEMI後的第二天，患者肺炎鏈球菌抗原呈陽性，仍有發熱，但無低氧血癥，抗生素改為靜脈注射頭孢曲松。患者在停用苯二氮䓬類藥物後患者拒絕繼續康復治療而出院，共住院7天。出院時的心電圖恢復到基線水平，沒有出現病理性Q波或永久性心肌損害的跡象。院外繼續阿莫西林-克拉維酸治療，口服阿司匹林、氯吡格雷、胺碘酮及卡維地洛治療，門診隨訪。
酒精戒斷與急性冠脈綜合徵
約50%的酒精使用障礙患者，當他們減少或者停止飲酒時，會出現酒精戒斷症狀；這些患者中的3%～5%，可能出現癲癇大發作或譫妄，或者兩者均出現。戒斷性震顫譫妄是酒精戒斷綜合徵的一種嚴重併發症。通常在出現酒精戒斷症狀後的3天左右發生，持續1-8天不等，或者更長時間（通常為2-3天）。大約1%～4%的戒斷綜合徵住院患者死亡；如果能進行正確及時的診斷，並對症狀進行恰當的治療，這一死亡率能夠降低。死亡原因通常包括高熱、心律失常、戒斷性癇性發作或者合併的內科疾病。
酒精戒斷情況下發生急性冠脈事件的文獻報道比較少，其發生機制目前認為是酒精戒斷導致高腎上腺素能狀態，引發冠脈痙攣、心肌需氧量增加。此外，酒精戒斷狀態下血小板反應性增強引起血栓形成，也會增加患者的心血管風險。
冠脈疾病還是心肌損害？
患者雖然有許多可能導致急性冠脈疾病的危險因素，包括入院時發現的肺炎球菌性肺炎，但並沒有已知的冠脈疾病。患者心電圖和肌鈣蛋白水平升高支持急性心肌梗死的診斷，提示右側冠脈閉塞，因為右側優勢型冠脈佔大多數。但實際上患者並非是右側優勢型，右側冠脈也是正常的。冠脈造影顯示前降支近段狹窄20%~30%，中段狹窄70％~80％。沒有發現前降支的完全閉塞，可能是在介入檢查前血栓發生了自溶。由於沒有證據表明血栓形成或斑塊破裂，因此由於交感神經過度激活引起冠脈痙攣可能是發生STEMI的原因。
如果僅僅是因為冠脈血流減少導致的心肌損傷，在支架置入後，心電圖的ST段抬高應該很快消失。而術後ST段抬高還是很明顯，並且側壁導聯V5、V6導聯也受到累及，不能完全用冠脈痙攣來解釋。因此，另一種解釋可能是戒斷下高腎上腺能狀態導致的心肌毒性，這與應激性心肌病發生的理論假說相似。出院時，心電圖恢復為基線水平也支持這一理論，遺憾的是沒有獲得後續的超聲心動圖結論。
患者入院時CIWA-Ar評分為0分，煩躁症狀輕微。入院後在煩躁症狀加重後出現胸痛症狀，發生心臟事件，PCI術後的CIWA-Ar評分升高，顯示戒斷綜合徵加重與心臟事件的發生有關。肺部感染、低鉀、低鎂可能增加了患者心臟事件發生風險。
因此，冠狀動脈痙攣假說不能完全解釋本例患者的STEMI，不能一元論解釋，而是應部分歸因於兒茶酚胺相關的直接心肌損傷。在預防戒斷綜合徵發生時可能導致的心血管風險，可以考慮較高劑量的β受體阻滯劑改善高腎上腺素能狀態引發的直接心肌損害。鈣通道阻滯劑可以用於治療冠脈痙攣，如果考慮存在冠脈血管痙攣的潛在危險因素，如嚴重酒精戒斷引發急性冠脈綜合，可預防性使用。
關注戒酒及有酗酒史的患者
回到文章開頭的問題。副主任當時給住院醫的指示是——讓患者家屬給他買個“手雷”喝了（注：一種小包裝的高度白酒，外形似手雷）。患者飲酒後情緒穩定，不適症狀消失，擇期接受手術，後康復出院。
對於心血管醫生來說，“戒菸、戒酒、低鹽低脂飲食”是患教常規。“不能再喝酒了”是經常掛在嘴邊的一句話，但並不是所有醫生都會仔細詢問患者的飲酒史、飲酒量，指導患者正確戒酒。在這一點上，在北方某些民風比較“彪悍”的省市，醫生做得相對比較好。由於酗酒的人比較多，醫生會比較關注戒斷狀態對於疾病治療的影響，在診療過程中會評估患者情況，指導患者合理戒酒，消除戒斷可能對於疾病治療的影響。但是，也有些醫生對於戒斷缺乏認識，當患者入院後不能正常飲酒數天後就出現各種各樣“奇怪”的症狀，讓醫生感到懵圈。
醫療無小事，仔細評估、謹慎預防、全面治療、密切觀察、個性化處理，才能避免心血管事件的發生，患者最大獲益。醫生實施診療的過程如同一場對弈，在走出一步的時候就想到後面幾步，對方落下一子，就能分析出各種可能走向、風險所在，這種就是高手。成為高手需要經驗，需要學習和總結，需要用心……
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