病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)和貧血,這兩個看起來毫無關係的問題,其實背後暗藏玄機。臨床思維中一個非常重要的思路就是“一元論”,可以幫我們理清問題的本質,那麼我們一起來分析一下,看看兩者有沒有交集。

知識點

(一)梗阻性:安靜狀態下左心室腔壓力與主動脈壓力階差>30mmHg;

(二)隱匿性梗阻性:安靜狀態下左心室腔壓力與主動脈壓力階差<30mmHg,負荷運動後左心室腔壓力與主動脈壓力階差>30mmHg;

(三)非梗阻性:安靜及負荷運動後左心室腔壓力與主動脈壓力階差均<30mmHg。

2、貧血基於不同的臨床特點,貧血有不同的分類。如:按貧血進展速度分急、慢性貧血;按紅細胞形態分大細胞性貧血、正常細胞性貧血和小細胞低色素性貧血;按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血;按骨髓紅系增生情況分增生性貧血(如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血等)和增生低下性貧血(如再生障礙性貧血)。臨床上常從貧血發病的機制和病因分類:

(一)紅細胞生成減少:造血細胞、骨髓造血微環境和造血原料的異常影響紅細胞生成,可形成紅細胞生成減少性貧血。

(二)紅細胞破壞增多:

(1)紅細胞自身異常:膜異常、酶異常、珠蛋白異常、血紅素異常。

(2)紅細胞周圍環境異常:免疫性、血管性、溶血性貧血(hemolytic anemia,HA)。

(三)失血性貧血:可分為出凝血性疾病(如特發性血小板減少性紫癜、血友病和嚴重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外傷、腫瘤、結核、支氣管擴張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病等)所致兩類。

看到這裡,可能有些人會一頭霧水,HOCM和貧血兩個風牛馬不相及的疾病會有什麼因果關係嗎?下面我們通過病例(有圖有真相)來看二者的聯繫。

病歷資料

患者為66歲女性,因氣短就診,既往有高血壓病,門診檢查:血紅蛋白8.6g/dL,LDH 465U/L,網織紅細胞3.1%,結合珠蛋白水平下降,Coombs'試驗陰性,冷凝集試驗陰性,血清鐵、鐵蛋白、葉酸等檢查均正常。外周血塗片(圖1)提示破碎紅細胞。由於心臟雜音及心電圖檢查異常,收入心內科進一步檢查。

病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

圖1 外周血塗片提示破碎紅細胞

病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

圖2 心電圖提示I、aVL、V3-6導聯異常Q波

患者胸骨左緣第三肋間可聞及4/6級收縮期雜音,血壓130/60mmHg,雙肺無囉音,胸片提示心胸比56%,心臟超聲(圖3、4)提示左室肥厚,室間隔最厚達24mm,左室流出道流速7.1 m/s,壓力階差200mmHg,且存在二尖瓣前葉收縮期前移(即SAM徵),提示存在左室流出道梗阻。

病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

圖3 心臟超聲提示左室肥厚,黃色箭頭提示室間隔明顯增厚

病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

圖4 測量左室流出道流速7.1 m/s,右圖紅色箭頭所示二尖瓣前葉收縮期前移

臨床思維訓練營

患者肥厚梗阻性心肌病診斷明確,同時合併溶血性貧血,如果用我們臨床中最常用的一種思維方式“一元論”來解釋,考慮兩者有關係,但是不知道這種想法是否正確。

看到這裡,我們要回憶一下溶血性貧血的相關知識,以便於進一步證實我們的看法。

溶血性貧血的根本原因是紅細胞壽命縮短。造成紅細胞破壞加速的原因可概括分為紅細胞本身的內在缺陷和紅細胞外部因素異常。前者多為遺傳性溶血,後者引起獲得性溶血。

1. 紅細胞內在缺陷

包括紅細胞膜缺陷(如遺傳性紅細胞膜結構與功能缺陷、獲得性紅細胞膜錨鏈膜蛋白異常)、紅細胞酶缺陷(如遺傳性紅細胞內酶缺乏)、珠蛋白異常(如遺傳性血紅蛋白病)等。

2.紅細胞外部因素異常

包括免疫性因素、非免疫性因素。

(1)免疫因素

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、新生兒溶血、血型不合的輸血、藥物性溶貧等。

(2)非免疫性因素

①物理機械因素:人工心臟瓣膜、心臟瓣膜狹窄、彌散性血管內凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、行軍性血紅蛋白尿、大面積燒傷等;

②化學因素:蛇毒、苯肼等;

③感染因素:瘧疾、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多症等。

除此之外,溶血性貧血還可以按照溶血發生的場所進行分類:

紅細胞破壞可發生於血循環中或單核-巨噬細胞系統,分別稱為血管內溶血和血管外溶血。血管內溶血臨床表現常較為明顯,並伴有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿。血管外溶血主要發生於脾臟,臨床表現一般較輕,可有血清遊離血紅素輕度升高,不出現血紅蛋白尿。在某些疾病情況下可發生原位溶血,如在巨幼細胞貧血及骨髓增殖異常綜合徵(MDS)等疾病時,骨髓內的幼紅細胞在釋放入外周血前已在骨髓內破壞,稱為原位溶血或無效性紅細胞生成,它亦屬於血管外溶血,也可有黃疸。

看到這裡,我們發現,心臟瓣膜病,比如人工心臟瓣膜、心臟瓣膜狹窄,由於存在物理機械性因素,導致紅細胞通過狹窄通道,或者剪切力作用下,可以被破壞,出現機械性溶血性貧血。

那麼,這位患者的貧血究竟是否是肥厚梗阻性心肌病導致的機械性溶血性貧血呢?

科研思維訓練營

從上述我們的推理和分析看,機制上講得通,但是為了徹底證實,我們還要有一種驗證“因果關係”的科研思維,如果肥厚梗阻性心肌病的梗阻解除之後,看看貧血是否可逆?

患者服用阿替洛爾25mg/d,複查左室流出道壓力階差下降至130mmHg。加用Ia類抗心律失常藥物西苯唑啉cibenzoline(150 mg/d→300 mg/d),複查左室流出道壓力階差下降至70mmHg。3月後患者氣短症狀顯著緩解,複查血紅蛋白升高至11.4 g/dL(圖5)。

病例:肥厚型梗阻性心肌病和貧血

圖5 左室流出道壓差及血紅蛋白變化情況,從上圖可以看出,隨著左室流出道壓差的降低,血紅蛋白逐步升高至11.4 g/dL。

這位患者的流出道梗阻解除後,貧血也恢復了,說明兩者是密切相關的。

討論

小結

以上病例大家可能覺得太少見了,臨床實踐中,我們就是因為發現一個類似病例,才去檢索文獻,才有今天的文章呈現給大家。勤于思考,才能有所發現。

原始出處:

1.Kubo T, Kitaoka H, Terauchi Y, et al. Hemolytic anemia in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Journal of Cardiology, 2010, 55(1):125-129.

2.Miwa Y, Soejima K, Sato T, et al. Dramatic improvement of refractory anemia caused by mechanical hemolysis in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy using dual-chamber pacing[J]. Journal of Arrhythmia, 2015, 31(4):243-245.


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