左主幹閉塞導致的急性心肌梗死病情兇險，保守治療死亡率高，應儘快恢復心肌再灌注，採用急診經皮冠脈介入術（PCI）治療可提高患者生存率。瀋陽軍區總醫院心內科劉亞斌醫生在2017年長城國際心臟病學會議上報告與李根、周鶴醫生等採用急診PCI，成功救治左主幹閉塞患者一例，術後效果良好，可供借鑑。
臨床資料
患者，女，45歲，突發胸痛13.5小時。
現病史
2017年1月12日上午11點患者突發胸骨後悶痛，伴出汗，持續不緩解，晚上8點就診於當地醫院，診斷為"急性心肌梗死（AMI）"，於1月13日凌晨1點37分轉入瀋陽軍區總醫院胸痛中心。
既往史
否認高血壓、糖尿病病史；吸菸10支/日×20年；否認飲酒史；無冠心病家族史。
體檢
血壓106/73 mmHg，雙肺底可聞及少許溼囉音，心率102次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無浮腫。
輔助檢查
心電圖提示，右束支傳導阻滯，I、aVL導聯ST段抬高。
入院診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性前間壁、高側壁心肌梗死
Killip II級
心律失常
完全性右束支傳導阻滯
處置
阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，於凌晨2點8分經綠色通道送至心內科導管室。
PCI過程
圖1. 術前冠脈造影檢查提示，左主幹完全閉塞、右冠狀動脈巨大。
圖2. 因患者橈動脈痙攣，改為經股動脈開通閉塞。選用EBU3.5 7F、Runthrough導絲。使用Sapphire 2.5 mm×15 mm預擴張，Export AP抽吸出大量紅褐色血栓。術中患者反覆胸痛明顯，給予少量嗎啡止痛。術中反覆頻發室早，給予鹽酸胺碘酮處理。
圖3. 血栓抽吸及擴張後的影像，可見明顯血栓影。
圖4. 送2根Runthrough導絲至第一對角支（D1）及中間支遠段。反覆看影像未見明顯迴旋支，考慮患者右冠脈巨大、迴旋支較細小，改送導絲至中間支。使用MINI TREK 2.0 mm×15 mm預擴張對角支口部和近段，發現較多血栓。使用抽吸導管吸出少許紅褐色血栓。
圖5. D1血栓抽吸及擴張後影像提示，對角支遠端、中段無顯影。疑相鄰顯影的血管支實為較小回旋支。
術後檢查
心電圖提示I、aVL導聯呈rS型，見圖6。
圖6. 術後心電圖。
心臟超聲：射血分數（EF）34%，心尖部室壁瘤形成，二尖瓣及三尖瓣輕度反流。
術後醫囑
阿司匹林100 mg，口服1次/日。
替格瑞洛90 mg，口服2次/日。
替羅非班5 ml/小時×1瓶。
依諾肝素40 mg，皮下注射2次/日×5日。
阿託伐他汀40 mg，口服1次/晚。
貝那普利2.5 mg，口服1次/日。
複查冠脈造影
1周後複查冠脈造影提示，左主幹狹窄20%~30%，不考慮支架置入，見圖7。
圖7. 術後1周複查的冠脈造影。
1月22日複查冠脈造影顯示，對角支分支消失，術後原對角支遠端、中段無顯影部位可見明顯顯影，見圖8。提示PCI術後效果良好，予以出院。
圖8. 術後10天覆查的冠脈造影。
出院醫囑
阿司匹林100 mg，1次/日。
替格瑞洛90 mg，2次/日，1年。
貝那普利7.5 mg，1次/日。
琥珀酸美託洛爾47.5 mg，1次/日。
阿託伐他汀20 mg，1次/晚。
地高辛0.25 mg，1次/日。
呋塞米20 mg，1次/日。
螺內酯20 mg，1次/日。
隨訪
術後半年心臟超聲：EF 58%，原心尖部室壁瘤消失，見圖9。
圖9. 術後半年心臟超聲結果。
學習要點
1. 左主幹閉塞導致的AMI約佔冠狀動脈造影總數的0.37%~2.96%，但病情兇險，保守治療死亡率高達70%~80%。
2. 與急診冠狀動脈旁路移植術相比，PCI可更迅速地完成，從而使瀕死心肌得到更快速的再灌注，有可能逆轉惡性心律失常和循環衰竭的發生。但開通血管時，一定要注意預防再灌注損傷及再灌注室顫的發生。
3. 主動脈內球囊反搏（IABP）及體外膜肺氧合（ECMO）可穩定血流動力學，為進一步行冠狀動脈血運重建爭取時間，提高生存率。
4. 本例患者心梗原因疑為斑塊侵蝕，但因經濟條件所限，複查造影時未行光學相干斷層掃描（OCT）及血管內超聲（IVUS）檢查。
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張莉娟
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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