病例回顾
患者男性，47岁，因“上腹痛、恶心、呕吐2天”到急诊科就诊。自述既往有高血压、焦虑症、慢性咳嗽病史，有吸烟史、酗酒史。患者半天前就诊于当地诊所，因有体位性心动过速被转至急诊。患者自述最后一次饮酒大约在10天前，但是诊所的病历记录显示患者最后饮酒时间为3~7天前。患者每日饮伏特加酒约500~600ml，曾住院戒酒5~6次。
入院时生命体征：T 37.2°C，BP 158/111 mmHg，P 115次/分，R 20次/分，外周氧饱和度99％。查体发现，除上腹部有轻微压痛，无其他阳性体征。
胸片显示肺底少量支气管充气征。降钙素原 0.61 ng/ml，乳酸 1.8 mmol/L，血钠 128 mmol/L，钾 2.34 mmol/L，氯 74.3 mmol/L，镁 1.2 mg/dl，血糖 11.2 mmol/L，血液酒精浓度<0.010 g/dL，血小板 87×10^9/L，转氨酶轻度升高。
初步诊断考虑早期酒精戒断综合征，因消化液大量损失、电解质紊乱，患者被收入院补液、纠正离子紊乱，并且检测尿液肺炎链球菌和军团菌抗原。患者入院后每日静脉补液，补充电解质及维生素，加用口服补钾，口服美托洛尔25 mg bid。应用临床酒精戒断状态评定量表修订版（CIWA-Ar）评估患者，预防痫性发作，并应用氨苄西林舒巴坦治疗疑似肺炎。
入院第二天，患者的电解质紊乱有所改善。心电图（ECG）显示窦性心律，电轴左偏，R波递增不良（图1）。患者自觉症状好转，继续给予补液、抗生素治疗。
图1 入院时心电图
入院第三天凌晨，患者变得更加烦躁，主诉突发胸骨后疼痛。心电图显示急性后壁、下壁心肌梗塞，V1-V4导联呈现镜像改变（图2）。急查肌钙蛋白 0.34 ng/ml（正常范围为<0.01 ng/ml）。
图2 胸痛时心电图
患者行急诊PCI治疗，在前降支中段放置一枚3.5×18mm的药物洗脱支架。PCI后心电图显示窦性心律，ST抬高符合急性损伤改变，QT间期延长（图3）。
图3 PCI术后心电图
患者入院时CIWA-Ar评分0分，不需要应用镇静药。患者PCI治疗当天早晨，CIWA-Ar评分为19分，最高达25分。患者出现幻觉，需要应用劳拉西泮治疗，无痫性发作。超声心动图检查显示心肌室壁局部运动减退，射血分数50%~55%。患者发生STEMI后出现了快速房颤，甲状腺激素水平正常，给予胺碘酮和卡维地洛控制心率。
在发生STEMI后的第二天，患者肺炎链球菌抗原呈阳性，仍有发热，但无低氧血症，抗生素改为静脉注射头孢曲松。患者在停用苯二氮䓬类药物后患者拒绝继续康复治疗而出院，共住院7天。出院时的心电图恢复到基线水平，没有出现病理性Q波或永久性心肌损害的迹象。院外继续阿莫西林-克拉维酸治疗，口服阿司匹林、氯吡格雷、胺碘酮及卡维地洛治疗，门诊随访。
酒精戒断与急性冠脉综合征
约50%的酒精使用障碍患者，当他们减少或者停止饮酒时，会出现酒精戒断症状；这些患者中的3%～5%，可能出现癫痫大发作或谵妄，或者两者均出现。戒断性震颤谵妄是酒精戒断综合征的一种严重并发症。通常在出现酒精戒断症状后的3天左右发生，持续1-8天不等，或者更长时间（通常为2-3天）。大约1%～4%的戒断综合征住院患者死亡；如果能进行正确及时的诊断，并对症状进行恰当的治疗，这一死亡率能够降低。死亡原因通常包括高热、心律失常、戒断性痫性发作或者合并的内科疾病。
酒精戒断情况下发生急性冠脉事件的文献报道比较少，其发生机制目前认为是酒精戒断导致高肾上腺素能状态，引发冠脉痉挛、心肌需氧量增加。此外，酒精戒断状态下血小板反应性增强引起血栓形成，也会增加患者的心血管风险。
冠脉疾病还是心肌损害？
患者虽然有许多可能导致急性冠脉疾病的危险因素，包括入院时发现的肺炎球菌性肺炎，但并没有已知的冠脉疾病。患者心电图和肌钙蛋白水平升高支持急性心肌梗死的诊断，提示右侧冠脉闭塞，因为右侧优势型冠脉占大多数。但实际上患者并非是右侧优势型，右侧冠脉也是正常的。冠脉造影显示前降支近段狭窄20%~30%，中段狭窄70％~80％。没有发现前降支的完全闭塞，可能是在介入检查前血栓发生了自溶。由于没有证据表明血栓形成或斑块破裂，因此由于交感神经过度激活引起冠脉痉挛可能是发生STEMI的原因。
如果仅仅是因为冠脉血流减少导致的心肌损伤，在支架置入后，心电图的ST段抬高应该很快消失。而术后ST段抬高还是很明显，并且侧壁导联V5、V6导联也受到累及，不能完全用冠脉痉挛来解释。因此，另一种解释可能是戒断下高肾上腺能状态导致的心肌毒性，这与应激性心肌病发生的理论假说相似。出院时，心电图恢复为基线水平也支持这一理论，遗憾的是没有获得后续的超声心动图结论。
患者入院时CIWA-Ar评分为0分，烦躁症状轻微。入院后在烦躁症状加重后出现胸痛症状，发生心脏事件，PCI术后的CIWA-Ar评分升高，显示戒断综合征加重与心脏事件的发生有关。肺部感染、低钾、低镁可能增加了患者心脏事件发生风险。
因此，冠状动脉痉挛假说不能完全解释本例患者的STEMI，不能一元论解释，而是应部分归因于儿茶酚胺相关的直接心肌损伤。在预防戒断综合征发生时可能导致的心血管风险，可以考虑较高剂量的β受体阻滞剂改善高肾上腺素能状态引发的直接心肌损害。钙通道阻滞剂可以用于治疗冠脉痉挛，如果考虑存在冠脉血管痉挛的潜在危险因素，如严重酒精戒断引发急性冠脉综合，可预防性使用。
关注戒酒及有酗酒史的患者
回到文章开头的问题。副主任当时给住院医的指示是——让患者家属给他买个“手雷”喝了（注：一种小包装的高度白酒，外形似手雷）。患者饮酒后情绪稳定，不适症状消失，择期接受手术，后康复出院。
对于心血管医生来说，“戒烟、戒酒、低盐低脂饮食”是患教常规。“不能再喝酒了”是经常挂在嘴边的一句话，但并不是所有医生都会仔细询问患者的饮酒史、饮酒量，指导患者正确戒酒。在这一点上，在北方某些民风比较“彪悍”的省市，医生做得相对比较好。由于酗酒的人比较多，医生会比较关注戒断状态对于疾病治疗的影响，在诊疗过程中会评估患者情况，指导患者合理戒酒，消除戒断可能对于疾病治疗的影响。但是，也有些医生对于戒断缺乏认识，当患者入院后不能正常饮酒数天后就出现各种各样“奇怪”的症状，让医生感到懵圈。
医疗无小事，仔细评估、谨慎预防、全面治疗、密切观察、个性化处理，才能避免心血管事件的发生，患者最大获益。医生实施诊疗的过程如同一场对弈，在走出一步的时候就想到后面几步，对方落下一子，就能分析出各种可能走向、风险所在，这种就是高手。成为高手需要经验，需要学习和总结，需要用心……
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