秦雪婷, 袁雙虎. 免疫檢查點抑制劑治療食管癌研究進展[J]. 腫瘤綜合治療電子雜誌, 2019, 5(4): 11-16.

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http://www.jmcm2018.com/CN/10.12151/JMCM.2019.04-03

秦雪婷，袁雙虎（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫院） 山東第一醫科大學（山東省醫學科學院） 放療科，濟南 250117）

摘要

食管癌是我國高發病率、高死亡率的惡性腫瘤之一。傳統的治療方法包括手術、內鏡、放療和化療等，而免疫治療是食管癌治療的新方法，其中免疫檢查點抑制劑的應用最受關注，一系列臨床試驗表明免疫檢查點抑制劑在食管癌的治療中表現出較好的療效，但同時也存在一些問題，本文就其原理、臨床試驗、不良反應及有待解決的問題作系統綜述。

關鍵詞

食管癌；免疫檢查點抑制劑；程序性死亡受體-1；程序性死亡受體配體-1；細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4

食管癌是當今世界常見的惡性腫瘤之一，2018年全球食管癌發病率居第七位，死亡率居第六位。其中中國食管癌新發病例佔全球新發病例54.1%，死亡病例佔全球死亡病例56%[1]。國內95%以上食管癌為鱗癌[2]，食管癌體細胞突變率較高[3]。目前針對食管癌的主要治療方式（手術、放療、化療）依舊無法明顯提高患者無疾病進展及遠期生存率，靶向藥物治療效果也不盡人意[4]。免疫治療作為一種新興的治療方式，為食管癌等多種癌症患者帶來曙光，程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）、程序性死亡受體配體-1（programmed death lig­and-1，PD-L1）以及細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（cyto­toxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）對於黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌顯示出較好的抗腫瘤效果，並且安全性較為可靠[5-7]。但是免疫治療仍存在一些問題：PD-1/PD-L1等預測因子對於療效評估的準確性、免疫治療製劑造成的藥物相關不良反應、選擇哪種治療方案以及何時應用可以帶來更多的臨床獲益等。這有待於更多臨床試驗的驗證，希望將來免疫治療可以成為繼傳統治療模式外綜合治療必不可少的一部分。本文將就當前開展的針對食管癌的免疫檢查點抑制劑的臨床實驗進行闡述。

1　免疫檢查點抑制劑原理

癌症與免疫系統之間維持著動態平衡，理論上，當對癌症的免疫力“上升”而抑制力“下降”時，癌症就得到了控制。腫瘤細胞的基因突變和表觀遺傳失調會產生大量的新表位，這些表位有可能被免疫系統識別，T細胞介導的免疫反應是由多個檢查點控制的，它們共同作用以避免對自身組織的傷害，因此，強大的抗腫瘤免疫反應將在很大程度上觸發旨在抑制效應T細胞的生理過程[8-10]。免疫系統與癌症之間存在大量信號通路，他們之間複雜的相互作用有可能決定疾病進程。目前研究較為明確的是PD-1/PD-L1通路和CTLA-4通路。

PD-1屬於CD28家族成員的細胞表面蛋白，它是一種負性共刺激分子，定位於PDCD1基因，結構主要包括胞外免疫球蛋白可變區、疏水的跨膜區以及胞內區。它包含兩個基序：免疫受體酪氨酸抑制基序和免疫受體酪氨酸轉移序列。PD-1主要表達於活化的T細胞，尤其是腫瘤浸潤的T淋巴細胞[11]。PD-1主要有兩種配體：PD-L1和細胞程式死亡-配體2（programmed death ligand-2，PD-L2）。PD-L1可廣泛表達於腫瘤細胞和腫瘤浸潤巨噬細胞。而PD-L2在很大程度上限於抗原呈遞細胞，如巨噬細胞和樹突細胞[12,13]。PD-1與PD-L1相互作用後能夠抑制T細胞的活性，使細胞阻滯在G0/G1期，從而抑制T細胞的增殖，並誘導T細胞的凋亡，這對於維持機體的平衡至關重要[14]。在腫瘤患者體內，PD-L1的高表達能夠增強腫瘤的轉移能力、導致患者死亡率上升，因此可以作為患者愈後的標誌[15]。阻斷PD-1/PD-L1信號通路，可以增強T細胞對腫瘤細胞的殺傷能力。

CTLA-4是一種白細胞分化抗原，是T細胞上的一種跨膜受體，是第一個臨床應用的免疫檢查點受體，與CD28共同享有B7分子配體。通常情況下，T細胞活化後，CTLA-4在Tregs細胞質膜表面表達上調，通過與CD28競爭B7受體以此抑制CD28活性，誘導T細胞週期阻滯等一系列機制來下調T細胞的功能，在維持免疫穩態方面發揮重要作用[16-19]。實驗表明，體內注射CTLA-4抗體可對腫瘤形成抑制，這種抑制作用可以導致對腫瘤細胞的二次免疫，阻斷CTLA-4的抑制作用可以允許並增強對腫瘤細胞的有效免疫反應[20]。

研究顯示，PD-1、PD-L1的表達率與食管鱗癌的OS呈正相關[21]。由此看來，免疫信號通路與食管癌的發生發展密切相關，利用這些通路分子的單克隆抗體阻斷劑可以恢復T細胞的免疫殺傷功能，實現對食管癌良好抑制的效果。由於免疫系統與腫瘤之間存在複雜的相互作用[8]，選擇免疫治療單藥或與放化療等其他方式聯合治療食管癌時，在不同時期可能會產生不同的治療效果，下面就依照臨床治療過程，闡述近期開展的針對食管癌的免疫檢查點抑制劑的臨床試驗。

2 免疫檢查點抑制劑的應用

2.1 晚期後線 近年來，有多項研究探索了免疫治療聯合化療作為後線治療晚期食管癌的療效和安全性。Kudo等[22]開展的一項開放、多中心、單臂、Ⅱ期納武單抗治療晚期食管鱗癌的ATTRACTION 1研究，納入晚期食管鱗癌、腺鱗癌或腺癌，化療藥物失敗或不可耐受的65例患者，64例患者到達主要研究終點（1例患者由於患有多種原發性癌症而被排除在外），大部分（68%）入組患者為4線和5線以上治療，一半以上（65%）為鱗癌患者。給予其納武單抗治療直至疾病進展或發生不可耐受的毒性，評價近期療效：中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）1.5個月（95%CI：1.4～2.8），中位總生存期（media overall survival，mOS）10.8個月（95%CI：7.4～13.3）。中位反應時間mTTR（media time to react，TTR）1.45個月（95%CI：1.4～3.0）。研究期間發生的不良事件，4級不良反應有呼吸困難和低鈉血癥[1例（2%）]，3級不良反應有肺部感染[5例（8%）]，常見嚴重不良事件包括肺部感染[4例（6%）]、脫水[2例（3%）]、間質性肺炎[2例（3%）]，未發生與治療相關的死亡。納武單抗顯示出較好的治療效果和可控的安全性，該藥物可為難治性晚期鱗癌患者提供一種新的治療方法。Doi等[23]牽頭的Ⅰb期多中心KEYNOTE-028研究，派姆單抗用於PD-L1陽性的進展期食管癌患者：選取食管鱗癌（74%）、腺癌、胃食管連接部癌，標準治療失敗或不耐受的患者共83例。入組患者PD-L1陽性率44.6%，二線及以上治療的患者87%，四線及以上佔48%。給予患者派姆單抗10 mg/kg，評估治療效果，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為30%（腺癌ORR為40%，鱗癌ORR為29%），出現免疫應答的7例患者療效部分緩解（partial response，PR），另外兩名患者療效為疾病穩定（stable disease，SD）。mPFS為1.8個月（95%CI：1.7～2.9），6個月無進展生存期（progression-free survival，PFS）率為30%，12個月的PFS率為22%。mOS為7.0個月（95%CI：4.3～17.7），6個月OS率為60%，12個月OS率為40%。任何級別治療相關不良反應率為39%。3級治療相關不良反應率為17%，未發生4級治療相關不良反應、治療相關死亡和由於不良反應導致的停藥。派姆單抗在多程治療後的PD-L1陽性晚期食管癌患者中表現出可控的毒性以及持久的抗腫瘤活性。Huang等[24]開展的卡瑞利珠單抗治療晚期、復發轉移食管鱗癌的Ⅰ期隊列研究，共選取復發或轉移性食管鱗癌患者30例，分別給予卡瑞利珠單抗60 mg q2w（n＝3），200 mg q2w（n＝25），400 mg q2w（n＝2）。評估治療效果，ORR為33.3%（95%CI：17.9～54.3），疾病控制率（disease control rate，DCR）為56.7%（95%CI：35.7～73.6）。mPFS為3.6個月（95%CI：0～7.2），6個月PFS為31.5%（95%CI：14.2～48.7）。所有級別的治療相關不良反應發生率為83.3%，常見的不良反應為反應性毛細血管增生症（發生率76.7%），全部為1～2度；3度治療相關不良反應為肺炎和心肌肌鈣蛋白Ⅰ增加（發生率為10%），無4～5度不良反應發生。研究結果表明，SHR1210在轉移性、先前接受過治療的食管鱗癌患者中具有良好的療效和可控的安全性。此外，探索性基因分析顯示，突變負荷可用於檢測卡瑞利珠單抗的治療效果，突變負荷、新抗原、新表位分析有望成為食管癌患者潛在的腫瘤標誌物。為了進一步探討卡瑞利珠單抗在轉移性食管鱗癌患者中的療效，我國已發起了SHR1210對比多西他賽或伊立替康二線治療食管癌的隨機Ⅲ期臨床實驗（NCT03099382）。對晚期食管癌化療後進展的患者而言，可以選擇的治療方式相對有限，已報道的靶向藥物治療食管癌的臨床試驗較少，且相較於免疫治療，靶向治療藥物對食管癌的治療效果較為有限。上述關於食管癌免疫治療的臨床試驗進行了食管癌生物標誌物以及免疫治療效果標準的探索，但由於入組病例數較少，有待進一步擴大樣本量進行證明。

2.2 晚期二線 目前晚期食管鱗癌尚無標準的二線治療方案，應用和報道較多的方案是以伊立替康為基礎的化療，但其治療效果相對有限[25]。在越來越多食管癌患者接受二線治療的今天，單純化療遠遠不能滿足目前的臨床需求。Metges等[26]開展的派姆單抗二線對比化療治療晚期食道癌的Ⅲ期KEYNOTE-181研究選取晚期或轉移性食管腺癌或鱗癌，或胃食管連接部SiewertⅠ型腺癌患者（n＝628），1∶1隨機化分組，免疫治療組給予派姆單抗直至給藥2年；化療組給予紫杉醇、多西他賽或伊立替康。主要研究終點為鱗癌、PD-L1聯合陽性評分（combined positive score，CPS）≥10及意向治療人群（intent to treat，ITT）的OS。相較化療，帕博利珠單抗顯著改善CPS≥10患者的OS，HR為0.67（95%CI：0.50～0.89），食管鱗癌人群的OS也有改善，HR＝0.75（95%CI：0.61～0.93），在所有ITT中，派姆單抗與化療相比並未能改善患者的生存。相較於化療而言，帕博利珠單抗可以顯著改善ORR：21.5%∶6.1%（CPS≥10）；16.7%∶7.4%（SCC）；13.1%∶6.7%（ITT）。在安全性方面，帕博利珠單抗也顯示出其優越性，治療相關不良反應發生率（18.2%∶40.9%），並且沒有新的不良反應發生。研究結果證實，在PD-L1 CPS≥10的晚期食管癌患者中，與化療對比，二線選用派姆單抗可以明顯改善患者的生存，且耐受性良好，但由於食管鱗癌具有高度異質性和地域差異，筆者認為選擇派姆單抗作為二線治療應慎重。免疫檢查點抑制劑作為二線治療食管癌患者的獲益情況及安全性仍需大量研究證實。ONO-4538-024是一項開放、多中心Ⅲ期研究，實驗計劃入組標準化療失敗的不可切除晚期或復發食管癌共390例患者，實驗組給予納武單抗，對照組給予多西他賽或紫杉醇，主要研究終點為OS（NCT02569242），實驗正在開展中。Keynote-181是PD-1單抗首次在食管癌免疫治療中證實生存獲益的實驗，證明了帕博利珠單抗在PD-L1陽性晚期食管癌患者中的療效，且安全性良好。但由於食管鱗癌具有高度異質性和地域差異，在該研究中，帕博利珠單抗在所有食管癌患者中的有效率為13.1%，在食管鱗癌患者中為16.7%。提示僅有少部分患者可以從免疫治療中獲益，所以選擇派姆單抗作為二線治療應全面考慮患者情況。免疫檢查點抑制劑作為二線治療食管癌患者的效應及安全性仍需大量研究證實。

2.3 晚期一線 研究顯示，化療可誘導免疫原性腫瘤細胞死亡，在食管癌的治療中，不僅可以通過免疫檢查點抑制劑阻斷負性調節受體，還可以觸發和增強共刺激信號來起到更好的抗腫瘤作用。因此，化療和免疫治療聯合應用可能會起到相輔相成的作用[27]。Keynote-811實驗選取Ⅳ期食管、食管胃結合部及胃腺癌，既往未接受治療，HER2 IHC3＋或IHC2＋且FISH＞2.0的患者[28]。誘導期給予派姆單抗＋曲妥珠單抗，第1週期末進行影像評估，維持期給予派姆單抗＋曲妥珠單抗＋卡培他濱＋奧沙利鉑。評價誘導期療效：應用1週期派姆單抗＋曲妥珠單抗後有12例出現靶病灶縮小。派姆單抗＋曲妥珠單抗＋吉西他濱＋奧西他濱一線治療耐受性可，且顯示ORR高達87%，DCR為100%，mPFS為11.4個月。擴大樣本量的Keynote-811正在進行。卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼和化療用於晚期食管鱗癌一線治療的Ⅱ期臨床實驗[29]，共選取30例轉移性食管鱗癌未經歷過系統治療的患者，給予卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼與化療（紫杉醇＋奈達鉑）。評價療效：腫瘤客觀緩解率達到80%，疾病控制率高達96.7%。3～4級治療相關不良反應主要有中性粒細胞減少症（83%），白細胞減少症（60%），穀草轉氨酶升高（23%），谷丙轉氨酶升高（13%），中性粒細胞減少性發熱、血小板減少（10%）。一線採用化療聯合免疫治療治療食管癌取得了很顯著的效果，且不良反應可耐受。CheckMate-648研究選取鱗癌或腺鱗癌沒有系統性治療的晚期/轉移性食管癌患者共939例，隨機分組後分別給予納武單抗＋易普利姆瑪，納武單抗＋5-FU＋順鉑，5-FU＋順鉑治療，主要研究終點PFS和OS，目前該研究正在進行中（NCT03143153）。正在開展的一項隨機、雙盲、多中心的Ⅲ期研究（NCT03829969）選取既往未接受過系統化療的晚期或轉移性食管鱗癌患者（n＝430），1∶1隨機分組，實驗組誘導期給予特瑞普利單抗＋紫杉醇＋順鉑，維持期給予特瑞普利單抗直至到達方案規定的治療終點；對照組誘導期給予安慰劑＋紫杉醇＋順鉑，維持期給予安慰劑治療。一線採用化療聯合免疫治療治療食管癌取得了很顯著的效果，且不良反應可耐受。一般情況下，患者在疾病早期身體狀態較好，免疫系統較為健全，一線使用免疫治療可能會給患者帶來更多臨床獲益。目前，越來越多的研究者投入到免疫治療早期應用的研究中，期待擴大樣本量的臨床試驗結果。

2.4 輔助治療和新輔助治療 1953年，MOLE[30]首次提出了遠位效應的概念，是指照射腫瘤區以外免疫作用介導的腫瘤縮小。放化療聯合作為食管癌的輔助和新輔助的常規治療方式，其療效部分依賴於免疫系統[27,31]。將放化療與免疫治療相結合目前得到相當多的關注，2019年美國臨床腫瘤協會年會報道了關於免疫檢查點抑制劑應用於食管癌輔助和新輔助治療的研究進展。術前新輔助放化療與派姆單抗治療局部晚期食管鱗癌的Ⅱ期研究，實驗選取了食管鱗癌的28例患者（臨床分期為Ⅰb～Ⅲ期），給予化療（紫杉醇＋卡鉑）＋放療（44.1 Gy/21 f）＋派姆單抗後，手術切除腫瘤，術後給予派姆單抗直至2年或直至進展或發生不可接受的毒性[32]。入組患者中，26名患者接受了食管切除術，2名患者因死亡（嘔血）和撤回知情同意書而未接受手術，手術後有2例院內死亡病例（急性肺損傷）。在接受切除的患者中有46.1%（95%CI：28.8～64.6）達到了原發腫瘤的病理完全緩解（pathological complete response，pCR)，與非pCR組（n＝14）相比，pCR組（n＝12）的無病生存期趨勢上更好（HR＝0.33，P＝0.1）；中位隨訪時間為11.7個月，6個月和12個月的OS率分別為89.3%和82.1%，未達到mOS。治療期間最常見的治療相關不良反應是中性粒細胞減少（50%）和肝酶升高（30.8%）。新輔助放化療聯合阿維魯單抗治療可切除性食管癌和胃食管交界癌的安全性的研究，選取可切除的Ⅱ、Ⅲ期食管癌或胃食管交界癌且無既往治療的患者，進行兩部分Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗：第1部分：試驗的導入期安全性階段（n＝6）；第2部分：擴展隊列（n＝24）。給予放療（41.4 Gy/23 f）＋化療（卡鉑＋紫杉醇）與阿維魯單抗後進行腫瘤切除術，術後給予阿維魯單抗維持治療[33]。2018年6月至2019年2月，6例患者進入第1部分，均為腺癌，1例食管，3例SiewertⅠ型，2例SiewertⅡ型；所有患者均成功切除，手術切緣陰性。未發生意外的手術併發症，治療期間耐受良好。所有受試者至少發生1起治療相關不良反應，未觀察到3級及以上免疫相關不良反應，1例免疫相關性甲狀腺功能減退症（2級），6例發生3或4級淋巴細胞減少，1例3級淋巴細胞減少。局部晚期食管鱗癌放化療後阿特珠單抗單藥治療的多中心Ⅱ期臨床研究，實驗選取局部晚期無遠處轉移不可手術切除的食管鱗癌共50例（40例局部晚期食管鱗癌，10例術後局部區域復發食管鱗癌），給予60 Gy放療同步兩週期化療（順鉑＋5-氟尿嘧啶）；後給予阿特珠單抗治療，持續1年直到疾病進展[34]。主要研究終點為CR率；次要終點為治療反應率、OS、PFS等。在新輔助放化療前，新輔助放化療後及開始阿特珠單抗治療後4周分別進行原發灶活檢及採血，檢測免疫活化細胞表型、腫瘤抗原、腫瘤突變負荷、PD-L1狀態和人類白細胞抗原在內的腫瘤標誌物。同步放化療及手術後使用輔助度伐單抗治療可切除的局部晚期食管/胃食管交接處腺癌的Ⅱ期臨床研究，共選取24例局部晚期不可切除的食管、胃食管交接處腺癌患者，給予根治性放療＋化療（順鉑＋5-尿嘧啶或卡鉑＋紫杉醇）後，給予手術R0切除，術後給予度伐單抗直到12個月或疾病進展[35]。中位隨訪時間：14.5個月（1.7～23.9個月），12個月時PFS為79.2%，26個月時PFS為67.9%。復發部位：6例遠端（肺、腦、頸部淋巴結、骨），1例局部區域。3例（12.5%）患者發生了3級治療相關不良反應：導致治療中止的肺炎、肝炎、結腸炎各1例，未觀察到≥4級不良反應。輔助治療和新輔助治療對於食管癌來說是一把雙刃劍，一方面可以控制患者病情，部分不能手術的患者接受新輔助治療後會有手術治療的指徵，上述實驗pCR率達到了40%以上[32]；但是術前進行新輔助治療可能會延緩手術時機、甚至導致術前進展，增大術中難度，還會有過度治療的可能等一系列問題。因此，尋找特異性、敏感性較高的生物標記物，篩選出符合輔助和新輔助治療標準的人群，從而為患者帶來最大的治療獲益是非常關鍵的。

本文通過介紹一系列免疫檢查點抑制劑的原理及臨床試驗，展示了以免疫檢查點抑制劑為主的食管癌免疫治療的最新研究進展，這些試驗研究數據證明了免疫治療令人鼓舞的近、遠期療效及可控的安全性。

無論是免疫療法還是綜合治療都可能帶來不同程度的不良反應，因此需要對治療過程進行全面評估。雖然有許多生物標誌物可以預測免疫治療的預後，但其有效率僅為30%，尋找最佳的腫瘤標誌物、確定最有可能獲得長期利益的患者很重要。鑑於食管癌較高的異質性，多模式聯合治療是近年來專家們討論的熱點問題，包括免疫治療與手術、化療、放療、靶向治療的聯合。相信隨著腫瘤免疫學的發展和機制的進一步揭示，免疫治療將引領食管癌治療進入個體化精準治療時代。

參考文獻（略）

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