(圖片源於網絡)
每年的4月17日為“世界血友病日”。 2020年世界血友病日的主題是“援助+團結”（Get + involved），呼籲每一個人積極行動起來，從身邊做起，全球協作，共同為實現WFH的願景——“救治所有的患者”而努力。針對患者及家長的一些共同問題，上海市醫學會血液學分會邀請瑞金醫院血液科王學鋒主任醫師做專業解答，希望能對大家有所幫助。
01、血友病家系為什麼要進行攜帶者和產前診斷？
答：因為血友病是伴性隱性遺傳性疾病，家族中的女性有可能是致病基因的攜帶者，婚後後代可能有血友病的患者。因此，最好在懷孕前接受血友病致病基因攜帶者檢測。若未攜帶致病基因，則可以正常婚育；若攜帶了致病基因，可以在妊娠中期，抽取羊水進行胎兒的基因診斷。若胎兒為男性且攜帶了致病基因，可以選擇流產，這樣可以保證血友病家族中不再出生血友病新患者。對優生優育，提高人口健康素質有重要意義。上海國際婦嬰保健院可以實施這項檢測。
02、血友病基因診斷是否可以100%保證避免出生血友病胎兒？
答：基因是非常複雜的、目前仍無法對2%左右血友病患者作出明確的診斷，對於此類家系女性攜帶者的產前診斷不能保證100%準確。另外, 抽取羊水標本時若有母血的汙染，此時可能影響對胎兒進行準確的判斷。
03、胚胎植入前基因診斷與一般的基因診斷有什麼不同？
答：為輔助生殖技術與遺傳學診斷技術結合產生的一種新的基因診斷手段。若生育夫婦之一為血友病患者或致病基因的攜帶者，通過試管嬰兒技術使精卵結合，人工培養，在受精卵分裂為4～6個卵裂球時，取其中之一進行基因檢測，若其不攜帶致病基因，則可以將受精卵植入母體子宮內發育成胎兒，反之則不再植入。這項措施為遺傳高危人群提供儘可能大的選擇，此外還避免了治療性流產造成的產婦身心創傷。由於試管嬰兒技術已經成熟，這種診斷措施的技術關鍵在於單細胞的基因診斷工作。國際上在血友病及其它單基因疾病的預防中成功採用這項技術，已使多個健康嬰兒誕生。 上海有國際婦幼保健院，復旦大學婦產科醫院（集愛醫院）等單位開展這項工作。
答：血友病A出血首選凝血因子Ⅷ製劑治療，有基因重組和血漿源性凝血因子Ⅷ濃縮物可供選擇。若上述製劑無法得到，可以選用冷沉澱和新鮮冰凍血漿治療。血友病B首選基因重組凝血因子Ⅸ製劑rFⅨ，次選凝血酶原複合物濃縮製劑（PCC）。若上述製劑均無法得到，也可使用血漿。冷沉澱因為不含凝血因子Ⅸ，不推薦血友病B患者出血治療時使用。
05、什麼是血友病患者的凝血因子替代治療和預防治療？
答：臨床上有明顯出血時給予的凝血因子製劑輸注治療稱為替代（“按需”）治療。
初級預防：是指在體格檢查和（或）影像學檢查未發現明確關節軟骨病變的情況下實施有規律的持續性治療，通常在出現第二次臨床上明顯的大關節出血或2歲前開始。
二級預防：是指在2次或2次以上大關節出血之後體格檢查、影像學檢查證實已出現關節病變以前開始規律的持續性治療。
三級預防： 指規律的持續性治療，在體格檢查和受累關節X光片證實關節病變發生後開始為了防止出血而給予的治療。
06、為什麼要進行血友病的預防治療？
答：重型血友病患者關節、內臟相肌肉的頻繁出血，將會導致關節畸形、內臟器官和肌肉血腫。預防治療是通過定期的凝血因子製品輸注，使重型患者的凝血因子水平顯著升高，減少關節、內臟和肌肉出血事件的發生。田於經濟發展水平的不同，發達國家和發展中國家血友病預防治療的措施有所不同。
07、如何選擇血友病預防治療的劑量？
第1級是最基本目標一避免危及生命的出血：
第2級是保證最基本的生活能力；
第3級是保證患者基本同正常人的生活水平；
第4級即終極目標，是完全達到正常人的生活水平。
第1、2級目標在多數情況下依靠按需治療即可以完成，第3級目標就需要進行次級預防治療，而第4級目標往往需要進行初級預防治療。現代醫學理念認為，無論發達國家還是發展中國家，均應儘量保障長期遺傳性疾病患者的基本生活質量。這一目標對於重度或伴有關節病變的中度血友病患者而言，需要規律的預防治療才可以達到。以此目標為原則，同時需要考慮各國家、地區為血友病患者提供的醫療資金及醫療資源，即醫生需要根據不同的國情，結合患者不同的預期，選擇相應的治療方案。發展中國家用於治療的費用較低，初級預防治療難以達到，次級預防治療是比較容易實現的治療策略。
08、我國血友病預防治療的現狀與經驗？
答：由幹國情的限制，我國多數血友病患者無法進行國際推崇的高、中劑量的預防治療措施。但兒科血液工作者探索的小劑量預防治療措施，同樣取得了令人鼓舞的效果。2007～2009年間，北京兒童醫院34例中、重度伴有關節病變的患兒在接受了12周的小劑量次級預防治療（具體為血友病 A 10U/kg, 2次／周；血友病B 20U/kg, 1次／周）後，平均關節出血較預防治療前減少83%（9. 9次／人vs1. 7次／人），66. 7%病變關節的功能有所改善，就學率、日常活動亦有明顯改善。此方案的凝血因子消耗不僅低於標準預防治療方案，而且不超過按需治療費用。此研究提示小劑量方案對於發展中國家而言，可能是更為合理的選擇。
09、血友病患者體育鍛煉時需要注意哪些情況？
答：
- 應鼓勵進行體力活動，促進身體健康和正常的神經肌肉發育，注重肌內力量的強化、協調性增強。
- 患者的骨密度可能會降低，適度的體能訓練有可能減輕這種改變。
- 對於骨骼肌肉功能障礙的患者，應鼓勵患者在不妨礙關節健康的情況下進行負重運動，以促進形成和保持良好的骨密度。
- 活動的選擇需順應個人的喜好／興趣、能力、身體狀況、當地習俗和資源。
- 應鼓勵進行非對抗性的運動，如游泳、散步、射箭、自行車等。
- 避免身體強烈對抗和碰撞的運動，如：足球、曲棍球、橄欖球、拳擊、摔跤，以及高速運動，如：摩托車越野賽和滑雪，因為它們可能造成導致危及生命的傷害，除非患者對這此活動採取了良好的預防措施。
- 不參與缺乏保護設備和監管的無組織活動。
- 在進行體力活動之前，患者應諮詢康復、理療專業人員，討論活動是否合適、預防治療（因子和其他措施）以及需要的身體技能。
- 在活動中，特別是在不能提供凝血因子製品的場合，需適當控制運動量。
- 出血停止後應逐步地開始恢復活動，從而最大限度地減少再次出血的機會。
答：
- 血友病患者的輔助治療很重要，特別是在凝血因子濃縮劑數量有限或無法獲取的地方，或可減少治療產品的需要量。
- 急救措施：除了用凝血因子濃縮劑提高凝血因子水平（可對輕型血友病A使用去氨加壓素），夾板保護、休息、冰塊、加壓和抬高可作為肌肉和關節出血的輔助治療手段。
- 物理治療／康復治療對幹骨骼肌肉出血後的功能改善和恢復以及已患血友病性關節病的患者特別重要。
- 抗纖溶藥（如氨甲環酸，6-氨基己酸）是黏膜出血及拔牙後出血有效的輔助治療方法。
供稿：上海市醫學會血液學專科分會
單位：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
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