歐洲帕金森病聯合會從1997年開始，將每年的4月11日確定為“世界帕金森病日”（World Parkinson's Disease Day）。這一天是帕金森病的發現者——英國內科醫生詹姆斯·帕金森博士的生日。帕金森病（PD）是一種常見的神經功能障礙疾病，主要影響中老年人，多在60歲以後發病。其症狀表現為靜止時手、下肢、唇、下頜等處不自主地震顫，肌肉僵直、運動緩慢以及姿勢平衡障礙等，導致生活不能自理。
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帕金森病(Parkinson’S disease，PD)是老年人最常見的神經系統變性疾病，它對患者的影響主要在兩個方面：一是影響患者的運動能力，典型的臨床表現包括靜止性震顫、肌僵直、運動遲緩和姿勢平衡障礙，即帕金森病的“四主徵”。另一方面得影響是對患者的情緒、認知功能等的影響。隨著神經病理學及神經影像學的發展，越來越多的臨床觀察已經證實帕金森患者還存在非運動症狀，包括抑鬱、睡眠障礙、認知影響等。與運動症狀相比，它們的存在更隱匿，發生更早、危害更大，是降低患者生活質量更為主要的原因。
抑鬱是帕金森病非常常見的非運動症狀之一，嚴重影響患者情緒和生活。但是在臨床工作中，帕金森病患者的抑鬱卻很少被診斷，更難以做到規範有效地治療。本文簡單介紹帕金森病併發抑鬱的可能機制，臨床特點和評估以及綜合治療等內容，以期幫助人們更好的控制它。
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為何帕金森患者會出現抑鬱症狀？
抑鬱症是一種情緒障礙，約50％的帕金森氏病患者會感到抑鬱。
目前的發病機制有多種學說和假設，比較廣泛接受和認同的機制如多巴胺和5-HT假說，認為發生機制是腦內多巴胺減少或耗竭，以及5羥色胺和多巴胺在腦內轉運異常所致。神經病理學研究發現，在帕金森患者中不僅出現黑質紋狀體多巴胺能神經元變性，導致了運動症狀的發生，同時影響了藍斑及中縫核的結構和功能，影響了邊緣系統及其與皮質之間的聯絡功能，從而出現情緒、抑鬱、記憶及認知功能障礙等症狀。一項功能成像技術的研究顯示，在帕金森病患者中，那些有抑鬱症的患者，邊緣系統(包括扣帶回、前額葉、藍斑及中縫核)的多巴胺轉運體(DAT)水平在帕金森病程早期即會出現明顯下降，且下降的程度與抑鬱症的嚴重程度呈正相關。
目前認為：帕金森病的抑鬱可能是反應性抑鬱和疾病對大腦的直接影響的結合。
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帕金森患者伴發抑鬱的主要表現是什麼?
典型的抑鬱症的症狀包括：持續的悲傷情緒或感到絕望、感到內疚，自我批評低或覺得自己一文不值、不喜歡曾經令人愉悅的活動、無故哭泣、睡眠困難或睡眠過多、吃得太多或太少、感到非常疲勞和缺乏精力、常會有死亡或自我傷害等消極想法、感覺無法勝任日常任務，例如洗澡或做家務等。
帕金森患者的抑鬱症狀中，抑鬱情緒和快感缺乏是核心症狀，但是臨床上會有不同的症狀組合。很多關於這一方面的研究發現，帕金森伴抑鬱的患者常常表現為精神運動性遲滯、睡眠倒錯、體重減輕、注意力缺陷及表情呆板等，而自殺傾向及負疚感相對少見。
由於抑鬱症狀和帕金森病症狀的重疊，診斷帕金森病中的抑鬱可能很困難。例如，抑鬱症的典型生物學症狀，如生活自理能力減退、失眠或睡眠過度、體重減輕、性功能減退和麵部無情緒，都可能與帕金森病引起的神經系統改變直接相關，而不一定是抑鬱症的證據，同樣的，抑鬱會導致思維和運動的減慢（稱為精神運動性遲滯），這可能被誤認為是帕金森病的症狀，而不是抑鬱的證據。所以帕金森伴發的抑鬱難以被覺察。需要通過廣泛宣傳而引起公眾足夠的重視。
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不管是什麼原因，抑鬱症都應該被認識和治療。治療的方法有很多，主要包括以下幾方面：
目前臨床上有關治療的藥物研究主要集中在多巴胺受體激動劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)和血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。在多巴胺受體激動劑中，普拉克索研究及應用最為廣泛，它能夠有效地改善PD患者的運動症狀，也能夠改善伴發的抑鬱症狀。
在傳統抗抑鬱藥研究中，目前選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）被研究及臨床應用最為廣泛。而經典的三環路抗抑鬱藥由於安全性問題以及帕金森患者自身的症狀特點而不太適用於帕金森伴發抑鬱的治療。SSRIs由於更少的副作用和更好的依從性被更加廣泛應用於臨床。其中舍曲林、西酞普蘭和帕羅西汀均應用較為廣泛。SSRIs具有較少的心臟和認知副作用，此外，它們可以有效地治療焦慮和疼痛，這在帕金森患者中也很常見。
近年來的研究也發現去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）同樣有效，如果患者合併慢性疼痛，那文拉法辛更為適合。
當抗抑鬱藥用於帕金森病患者時，其潛在的副作用和與帕金森病藥物的相互作用必須與抑鬱症本身的影響相權衡。研究表明，少數PD患者使用SSRI可使帕金森症狀惡化，但這種不良反應停藥後可逆轉。selegiline和SSRIs的合用可能導致致命的5-羥色胺綜合徵。
在抑鬱症治療中，心理治療有著積極和不可替代的作用，對於帕金森伴抑鬱患者來說，心理干預治療同樣非常重要。研究顯示，早期開始規範系統的心理干預和治療，能夠有效降低抑鬱評分，配合抗抑鬱藥物治療，對於改善患者的生活質量有積極意義。
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3. 電休克治療(ECT)和經顱磁刺激(TMS)治療
許多新技術也逐漸開始用於帕金森伴抑鬱患者的治療。對於重度抑鬱症，有時藥物和心理治療均不能收到滿意療效，為了迅速控制症狀減少自殺自殘等極端事件發生，臨床上可以考慮應用電休克療法(ECT)和經顱磁刺激(TMS)治療。雖然目前仍然缺少有說服力的證據證實它們的有效性和安全性，但是在藥物等治療措施無效或收效甚微的情況下，上述治療仍不失為一種積極的有價值的治療選擇。
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家屬能為患者做些什麼?
家屬的督促和支持對患者的感受有莫大的影響，這也是醫生之外的影響帕金森患者情緒狀態的最重要的群體。許多非藥物治療帕金森病抑鬱症的方法，包括增加運動、改善睡眠和心理支持、認知行為療法（CBT）都需要家屬的參與。這些非藥物方法可以幫助改善情緒、生活質量和健康結局。
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家屬對患者的支持屬於對患者實施積極有效的心理干預的一部分，有利於激發患者自身固有的潛在積極力量，從而緩解其負面情緒，改善相關疾病症狀，使患者在患病逆境下生存並重新建立起高質量的家庭與社會生活。這些支持性行為可以由以下內容：
（1）喚起患者的正性情感。例如嘗試引導患者回憶周圍的人物、事物，將當事人帶到患者面前，使患者獲得真實的情感體會；幫助患者完成生活中的點滴事務，例如吃飯、看電視、閱讀等，指導患者積極享受生活樂趣。
（2）幫助患者瞭解和挖掘自身的優勢，為其提供可以充分發揮這種優勢的機會，例如讀書交友會、聯誼歌唱比賽等，最大限度激發其潛能，刺激腦細胞活力，提升認知能力。
（3）若患者存在明顯絕望悲觀情緒，對人生失去希望，需要鼓勵建議其多想象自己人生的精彩旅程，以自傳的形式使患者重拾生活信心，找回真正的自己等。
（4）協助和鼓勵患者參與運動，有助於改善運動能力、情感狀態等。
總之，目前帕金森疾病治療以改善患者症狀，提高生活質量為主要內容，患者存在的抑鬱障礙使患者非常痛苦，無法像正常人一樣生活，需要引起家人和醫務工作者的關注。單純進行藥物治療效果有限，家人配合積極有效的心理干預能夠更好地幫助患者發現自身潛能，滿足其情感需求。
供稿：上海市醫學會神經內科專科分會
單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
審核：管陽太 上海市醫學會神經內科分會主任委員
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