原創 ：Doc Henry 循證根管
前言
臨床指南
這次最新的臨床指南是由美國牙醫協會(American Dental Association) 在2019年11月提出。有關抗生素對於牙髓和根尖周疼痛以及口內膿腫的應用進行系統性回顧，結合嚴謹循證的科學證據來提出臨床建議。
口腔和內科醫生經常因牙痛或者口內膿腫而開處抗生素，在美國的全科或者專科牙醫是第三多的處方者，而從2017-2019年的報告中就指出有30-85%的口腔抗生素處方被認定為“其達到最佳標準或者不具備適應證”(Loffler & Bohmer 2017; Suda et al. 2018; Gross et al.2019)。
所以這次美國痛定思痛，集合眾多國內和國際的官方和科學機構(US federal government; Centers for Disease Control andPrevention)，一同協助牙醫協會制定臨床指南，去抵抗“後抗生素時代”，也就是所有抗生素都失效的那一天的到來。
上表是指南中針對的具體疾病狀態的臨床診斷標準，給予那些沒有配備診斷測試的環境(如活力測試)，醫生可以按照上述特點進行判斷。
臨床建議 Recommendations
建議1：對於患有症狀性不可逆性牙髓炎 (symptomaticirreversible pulpitis, SIP) 伴/不伴症狀性根尖周炎(symptomatic apical periodontitis, SAP)，具有免疫能力(immunocompetent)的成年患者，不應開處口服的系統性抗生素，臨床醫生應該轉診病人實施明確保守的口腔治療(definitive conservative dental treatment, DCDT), 包括牙髓切斷(pulpotomy)、牙髓摘除(pulpectomy)、非手術性根管治療、切開排膿，但不包括拔牙，並提供過渡性的監控(interim monitoring)。
因為根據現有最佳的科學證據表明，以上的疾病狀態都只是炎症反應而非感染，所以抗生素的使用幾乎不起任何治療效果。另外，抗生素的使用還可能增加危害結果的風險，如耐藥菌導致的死亡、艱難梭狀芽孢桿菌感染(Clostridioides difficile infection, CDI)和藥物過敏反應。
建議2A：對於患有牙髓壞死和症狀性根尖周炎(pulpnecrosis and symptomatic apical periodontitis,PN-SAP)，具有免疫能力的患者，不應該開處口服系統性抗生素。臨床醫生應該轉診病人進行DCDT，並提供過渡性的監控。如果無法儘快實施DCDT(1-2天內)或者症狀加劇，則可延遲開處(delayed prescription, 處方上的日期是以後生效的，叮囑患者在預定的期間內症狀仍無改善或已經加劇，再去拿藥)口服阿莫西林(500 mg, 每日3次，3-7天)或者口服盤尼西林V(500mg, 每天4次，3-7天)。
開處抗生素後，醫生應該在3天后進行回訪，並叮囑患者無論是否在前三天內，只要症狀消除後的24小時即可停止服藥。臨床上阿莫西林優於盤尼西林，因為前者對革蘭陰性厭氧菌更加有效，而且也伴有更少的腸胃副作用。
建議2B：對於牙髓壞死和根尖局部急性膿腫 (pulp necrosis andlocalized acute apical abscess, PN-LAAA)，具有免疫能力的患者，醫生可以直接開處阿莫西林(500 mg, 每日3次，3-7天)或者口服盤尼西林V(500mg, 每天4次，3-7天)。另外，要儘快轉診實施DCDT。
專家組認為雖然抗生素的效用可能微不足道和引起的潛在危害，但鑑於PN-LAAA擴散並累及全身系統的風險高於PN-SAP，所以建議當無法及時進行DCDT的情況下，使用抗生素來控制疾病。
建議3：對於PN-SAP或者PN-LAAA的具備免疫能力的患者，口腔醫生不要把口服的系統性抗生素作為DCDT的一種輔助治療。
建議4：對於SIP伴/不伴SAP具有免疫能力的患者，口腔醫生不要把口服的系統性抗生素作為DCDT的一種輔助治療。
良好實踐聲明 Good Practice Statements
指南中除了列出上述5條建議(recommendations)以外，還羅列了2項良好實踐聲明(GPS)，二者的區別是前者通過對現有最佳的證據進行綜合搜索得出，而後者則是由大量間接的證據，支持對它們的執行會產生明確的正面或負面後果。簡單地說就是建議裡的聲明會更加有力度，效果更為明確。
GPS 1: 對於PN-LAAA並累計全身系統的患者(面部間隙腫脹、局部淋巴結腫大、發熱及全身不適)，口腔醫生應該開處阿莫西林(500 mg, 每天3次，3-7天)或者盤尼西林V（500mg, 每天4次，3-7天）。另外緊急轉診實施DCDT。如果臨床情況繼續惡化，或者感染有繼續向深部間隙擴散的風險，甚至馬上危機性命，則需馬上轉診病人進行緊急評估。
GPS 2: 對於PN-LAAA並累計全身系統的患者(面部間隙腫脹、局部淋巴結腫大、發熱及全身不適)，口腔醫生應該緊急實施DCDT，配合開處阿莫西林(500 mg, 每天3次，3-7天)或者盤尼西林V（500mg, 每天4次，3-7天）。如果臨床情況繼續惡化，或者感染有繼續向深部間隙擴散的風險，甚至馬上危機性命，則需馬上轉診病人進行緊急評估。
有免疫能力的成年患者，因牙髓或根尖周疾病而去口腔部門就診，無法馬上實施明確保守的口腔治療(DCDT)情況下的臨床路徑
有免疫能力的成年患者，因牙髓或根尖周疾病而去口腔部門就診，DCDT得以馬上實施情況下的臨床路徑，僅僅不同的部分被翻譯成中文，其餘的英文和未顯示的抗生素使用部分與前面的臨床路徑一致
闡明
對於青黴素過敏的患者，指南依據適合程度，依次推薦使用頭孢氨苄(cephalexin)，阿奇黴素(azithromycin)和克林黴素(clindamycin)。因為細菌對阿奇黴素的耐藥性比其他抗生素高，而阿奇黴素即使使用單一劑量，也有相當的風險會引起艱難梭狀芽孢桿菌感染(CDI)。
所以對於服用阿奇黴素的患者，醫生要密切關注感染是否持續惡化。至於阿奇黴素所導致的CDI足以致命，患者在感覺到發熱、腹部絞痛、每天>3次腹瀉等症狀要第一時間通知醫生。
沒有任何證據支持“縮短抗生素的療程會導致耐藥性”這個普遍的觀念。只要症狀完全緩解的24小時後就能停止服藥，而醫生也要在3天后隨訪病人情況。停用的抗生素不可讓患者留待下次使用，而是應該棄置到相關的處理場所。
如果只是因為劇烈疼痛，和來自患者本身對抗生素的渴求而給藥是不合適的，對於急性疼痛最有效的處方應該是非甾體抗炎藥(尤其是400-600mg 布洛芬+ 1000mg 撲熱息痛) (Moore et al. 2018).
除了這次ADA，之前也有其他團體給出了關於抗生素的指南，例如美國牙體牙髓協會 (American Association of Endodontists), 蘇格蘭口腔臨床有效性項目(Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme), 全科口腔部門 (Faculty of General Dental Practice)和加拿大牙醫協會雜誌(Journal of the Canadian Dental Association)。
這些指南同樣反對使用抗生素治療牙髓和根尖周疾病，除非感染累及全身系統。但不同的是，ADA還專門指出一線和二線的抗生素治療方案，並且使用 GRADE法 (grading of recommendations assessment, development and evaluation)去評估科學證據的推薦強度 (strength of recommendations)。因此，ADA特意表明沒有為其他機構的指南進行測評或者背書。
總結
對於免疫正常的患者，只要能及時進行明確保守的口腔治療，並且沒有全身系統性反應，則不管任何牙髓或者根尖周疾病狀態，都不需開處任何抗生素。只有當牙髓壞死伴根尖局部急性膿腫，且無法及時進行明確保守的口腔治療，或者患者有全身性反應時，才需要服用抗生素。
對於青黴素過敏的患者，克林黴素 (clindamycin)不再是第一替代的選擇，尤其注意其使用可能引起的CDI。
閱讀更多 十六之家 的文章
