抗癌藥降價了，患者援助贈藥卻少了。朱雲發現自己的買藥負擔更重了。
11月20日，根據《關於達希納患者援助項目調整的通知》，購買達希納的患者，按調整後的援助模式進行援助，病前低保患者援助模式不變，非病前低保患者援助模式調整為自費8個月，經批准後援助4個月。
自從患上慢性髓細胞白血病，朱雲已經習慣了對每一筆支出斤斤計較， 朱雲和病友們發現，降價幾乎2/3的達希納，在援助模式調整後，每年實際支出反而增加了數千元。
慢性髓細胞白血病正是《我不是藥神》中提及的疾病，由於靶向藥物格列衛的出現，5年生存率提到到90%，慢粒患者已經可以像高血壓、糖尿病等慢性病患者那樣，長期服藥即可生存；不過，靶向藥本身的昂貴加上長期的服藥，讓大多數家庭難以支撐。
而達希納則是《我不是藥神》中原型藥格列衛的二代藥。對格列衛耐藥或者不耐受的患者，達希納的緩解率可達49% 。
抗癌藥降價了
對於援助方式的改變，中華慈善總會和諾華給予的公開解釋是，達希納正式納入國家醫保乙類目錄，藥品價格大幅下降，患者基本能夠擔負用藥費用，極大減輕了經濟壓力。
今年以來，從零關稅到優先審評、抗癌藥國家談判，明顯的信號要讓抗癌藥降價 。
10月10日，國家醫療保障局發佈了2018年抗腫瘤藥物國家醫保專項談判的最終結果，共有12家企業的17種抗腫瘤藥物經談判被納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類範圍，並確定了醫保支付標準。各省（區、市）醫療保險主管部門不得將談判藥品調出目錄，也不得調整限定支付範圍。
在此輪談判中，諾華公司有4個產品成功進入國家醫保目錄，其中就包括達希納（藥品名稱：尼洛替尼膠囊），該產品於2009年7月在中國上市。
根據之後公開的降價幅度，17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格，平均低36%。
其中達希納200mg型號，原價每粒300，降價到94.7；達希納150mg型號，原價每粒241 ，降價到76，降幅達 68.46%，降價力度不可謂不大。
納入醫保，通常是為了“以價換量”， 企業希望藉此覆蓋更多患者，不過，從降價的降幅來看，大多數的確已經“接近底線。”
藥企有自己的成本考慮。
一款新藥從開始研發到獲批上市，必須要經過體外，臨床前動物，臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期等一系列研究，10到15年是很正常的時間，花費至少要10億美元。來自Tufts Medical Center的結論是，研發一個新藥的總花費大約在26億美元。
因此，藥廠必須在專利保護期內給藥品定以高價，才能收回開發成本，有利益可圖，才有持續創新的動力。
在美國，專利藥也極其昂貴，比如治療丙肝的索非布韋在美國的售價為每片1000美元，12周的療程費用將達到84000美元。
在中國，研發成本、知識產權專利、進口關稅和增值稅以及流通領域的層層加碼，共同導致了進口靶向抗癌藥物的天價。
此前海外新藥進入中國審批往往走程序就得3年－5年，上市速度普遍要晚5年左右。
於是不少患者選擇去海外買藥，而仿製藥強國印度，因為價格便宜，新藥上市快，成為“世界藥房”。但海外代購買藥不合法，因為沒有後續治療服務也不安全。
援助方案變了
平均降幅56.7%的抗癌藥，已經大大減輕了患者的負擔，增加了藥物的可及性，與此同時，納入醫保也獲得了更高的覆蓋率，減少援助贈藥似乎也在情理之中。
11月5日，中華慈善總會發出《關於達希納患者援助項目調整的通知》。
按照以往贈藥方案，達希納200mg 型號原價34000， 買3送12個月 ， 五年花費408000， 報銷70%計算，個人支付 122400，政府支付 285600。
降價之後，達希納200mg 型號價格為11364，買8送4，五年花費454560，一年多出9312，同樣的報銷比例下，個人一年多支付2793元，政府一年多支出6518元。
這個降價後贈藥方式調整的方案讓朱雲和部分病友發現“我們沒能成為受益的那群人”。
腫瘤藥在經過審批進入中國市場後，面臨的第一件事就是昂貴的價格下能否讓更多患者受益。
患者援助項目是藥企普遍採用的方案。通常來說，醫藥公司與慈善總會或者癌症基金會合作，藥企捐贈藥品，為了避免捐贈的慈善藥品流入銷售領域衝擊正常的經營活動，援助藥品的包裝、發放環節上與商業藥品完不同。
達希納（尼洛替尼）於2009年7月在國內上市，一盒28粒價格在36000左右。達希納全球患者援助項目也在當年啟動，中華慈善總會(CCF)負責在中國的整體運作和協調工作，病前低保患者經調查符合救助條件後，根據病情獲得免費藥品援助；非病前低保患者經審核符合援助條件後，每個治療年患者個人承擔前3個月達希納藥品，免費援助12個月。
截至目前，中國癌症基金會和中華慈善總會分別有大概9個針對腫瘤患者的援助項目。
除了達希納，11月20日開始，另一款被納入乙類醫保的維全特的患者援助項目也做出了調整，即病前低保的援助模式不變，非病前低保患者的自費週期從3個月調整為8個月，經審核符合申請條件，援助至患者疾病進展。維全特(培唑帕尼)2017年7月獲得國家食品藥品監督管理總局批准，用於晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾接受細胞因子治療的晚期腎細胞癌患者的治療，2017年8月在中國啟動患者援助項目。
久病下的患者
“價格談判最終得利者一般還是中產及以上階層，這個階層的負擔會降低，也降低了醫保的負擔，但是真正的窮人往往很難享受到這種價格談判的好處。”中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬曾經在接受界面新聞採訪中提到，藥價下降再多，受益的往往是收入較好的階層，對一些窮人來說，降多少，還是花不起。對於一些貧困家庭來說，即便一年幾萬也是個負擔。
朱雲或許就屬於這一類“降多少還是花不起”的“少部分”人。以達希納為例，降價後一萬左右一盒，近100元一粒，如果不是醫保和援助，對於患者仍然是一筆巨大支出。
援助項目針對的即便不是病前低保，也是相對低收入患者，朱雲透露，援助對象包括病前低保戶以及非低保患者兩種。病前低保的標準各地不同，普遍來看是每個人每個月收入低於260-280元；非低保患者也是低收入者，“有病友家裡有房，直接就被刷下資格。”
按照中華慈善總會官網在一項患者援助項目下的解釋，並非所有申請患者都可獲得援助，本著慈善援助的性質，只有經濟條件低於一定水平的患者才能獲得援助，該標準由中華慈善總會根據國家當年的國民平均水平制定和調整。
“實際上，除了病前低保的，大多數患者病後都會收入驟減，除了吃藥，身體不能累，找工作受限，身體差了，看其它病也要花錢。”同為慢粒患者的羅強表示。
慢粒病人有一個特殊情況，慢粒病人的中位發病年齡低於40歲，這些病人正好是在社會和家庭中都處於非常重要的位置，是頂樑柱。
對於這部分低收入的共助患者，贈藥方式的改變，每年再多出幾千元的支出，並不是一個小數目。
2003年，朱雲被診斷為慢性白血病，也就是當年，格列衛通過審批進入中國市場。根據當時的援助項目，低保全免費，非低保用戶“買三個月贈九個月”。
病前家庭小康的朱雲不符合病前家庭低保的要求，“買三贈九”的策略意味著她每年需要承擔三個月7萬多的藥費 ，這遠遠超出了這個家庭一年的收入。
朱雲選擇了用一些便宜的藥，比如80塊的羥基脲和70塊的安福隆干擾素等控制了7年，伴隨的是大把脫髮等副作用。
“這也是後來我後來病情不穩定，藥不耐受，不斷更換治療方案的的原因。”
2010年，朱雲病情發展，相繼吃格列衛和施達賽；2013年，因為耐藥，改吃達希納，達希納當時沒有報銷，價格是3萬六，加上援助，買三贈12，一年下來病人仍然需要承擔11萬左右。
好消息是，2014年開始，達希納陸續在某些地區納入醫保，2016年，朱雲所在的福建也被納入醫保，且門診也可以報銷，2018年開始，山東等更多地區納入醫保。
對於患者來說，每一次藥品到手都是艱難的過程。
因為衛生行政部門控費的要求，醫院“藥佔比”（買藥的花費佔總花費的比例）被嚴格考核，腫瘤藥物這類高價藥往往數量有限，醫生只能推薦患者去藥店買自費藥或 去其他醫院買藥；而且通常每次開藥只能開一週到兩週，且進口抗癌藥多數只有大城市的三甲醫院才有，患者需要一趟趟地跑。
但“這些可以忍受”， 羅強說，“如今藥價降了，我們卻沒有受益。”11月13日開始， 羅強和其他病友們陸續向醫保局反映，得到的回覆是“已經向上級反應，爭取更多談判空間。”
有限的醫保基金
2017年的數據顯示，慢性粒細胞白血病在我國的年發病率約0.39—0.55/10萬，佔成人白血病的15%。即每年新增病患為3900-5500人。
“對於大多數患者而言，降價是實實在在的好處。”北京鼎臣管理諮詢有限責任公司ceo史立臣表示。
因為援助方式改變反而增加支出的畢竟是“少數”人，但朱雲不希望成為被忽略的那部分。
提高醫保報銷比例是解決患者負擔最簡單的方式，並已有先例。
2017年，施達賽進入醫保，20mg和50mg規格的施達賽，分別由14440元降至4948元，29110元降至9972.55元。在幾乎2/3的降幅之後，自2017年10月1日起，該項目停止接受患者申請。
施達賽（達沙替尼片）是另一款治療慢性粒細胞性白血病的特效藥。該藥2006年上市，2011年進口至國內，進入中國後也與中國癌症基金會開展過面向施達賽患者的援助項目。
此後福建一些患者發現取消藥品援助後，每年用藥的價格比原來要多近5000元。在歷時2個多月的不斷反饋後，醫保做出調整，報銷比例從30%提高至70%。
“但問題是，醫保基金有限，腫瘤只是中國眾多高發疾病的一種，都用於腫瘤藥，其他病種怎麼辦？”史立臣認為，對於有限的醫保基金，可能並不是一個根本解決辦法。
另一個矛盾在於，抗癌藥納入醫保後，不同省市因為經濟水平差異報銷比例也有不同，比如作為發達地區的深圳，堪稱報銷比例最高的地區。而財政狀況不好的省份，患者本身的經濟能力有限，報銷也更少。以達希納為例，安徽地區的報銷比例為40%，福建地區為70%。
醫保局作為購買方，追求的是成本效益最大化，花少錢，買好藥。
中國已經進入老齡化社會，目前我國60歲以上人口已達2億。2052年，60歲以上人口將達4.87億，未來支付壓力更大。
《中國醫療衛生事業發展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結餘虧空7353億元的嚴重赤字。
中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬就曾經評論，作為發展中國家，人均收入才八千多美元，能用於醫療費用的也就GDP的6%到7%，“所以我們面臨的選擇是，是把有限的錢用於晚期腫瘤患者，還是用於先天性心臟病、先天性白血病、先天性耳聾……”。
朱恆鵬指出，如果只是寄希望於現行的社會醫保靠增加籌資、提高待遇來解決一切，顯然是不現實的，“比較理想的格局是差異化、多層次的醫療保障體系。”
“一方面，通過社會醫保和精準的醫療救助保證所有人病有所醫，如《我不是藥神》中那些貧困患者群體應該通過“醫療救助+社會醫保”兜住。醫保經辦機構可以和藥企談判大大壓低藥價，包括要求藥企贈送藥品……“
”另一方面，用商業保險滿足中高收入階層的高端醫療需求，充分釋放中高收入階層的醫療需求，支撐醫藥技術創新。”
在發達國家，基本醫療保險覆蓋不到的地方通常是商業保險公司來進行覆蓋。
商業保險目前在國內覆蓋率還不到5%，隨著國內保險意識增強，商業保險覆蓋率提高，也將減少因病致貧的比例。
與此同時，中國的醫療費用大量花費在治療上，忽視了疾病預防。在發達國家，疾病預防是降低醫療費用的有效手段。比如根據歐洲預期癌症及營養調查（EPIC Study），能夠遵從生活方式醫學原則的病人，發展慢性疾病的可能性降低78%。
更多選擇
史立臣指出，最根本的問題是，除了進口原研藥，患者是否還可以選擇其他價格較低的仿製藥，或者國產創新藥。
同樣是原研藥，在不同國家的定價也存在著差異，同一款藥物，國內為何定價最高，主要還是缺乏全球化採購。
所謂全球採購是指利用全球的資源，在全世界範圍內去尋找供應商，尋找質量最好且價格合理的產品。中國市場並沒有採取這樣的全球化採購，現階段原研藥進入中國市場的審批過程慢、週期長，國外的仿製藥很難通過合法途徑進入中國市場。
以達希納為例，國內34000一盒的價格降到了11000左右，但比印度仿製藥6000元左右還貴了接近一半。
國產藥的崛起，尤其是創新藥能力的加強，將有助於患者有更多選擇，用到價格更優的產品。
格列衛最初價格為2.5萬左右，其專利保護期在2013年到期後，國產仿製藥迅速拿到生產批文。目前格列衛降到1.1萬左右一盒，原因之一，也包括國產仿製藥的衝擊。江蘇豪森的伊馬替尼（商品名昕維）是第一個通過一致性評價的格列衛仿製藥，目前來看，價格僅為格列衛的1/9左右。
國家對仿製藥展開一致性評價，正是為了提高仿製藥的安全和質量。從仿製藥大國轉變為仿製藥強國。
在高價原研藥與低價仿製藥的之間，更值得一提的是國產創新藥。
不過，新藥研究週期長、投入大、風險高、以及臨床研究資源短缺等問題都在制約中國藥品創新發展。數據顯示，能做藥物臨床試驗的機構通過認定的只有600多家，能夠承擔I期臨床試驗的機構僅有100多家。
《經濟日報》文章稱，針對創新藥研究週期長、投入大、風險高、臨床研究資源短缺等問題，中國將實施藥品專利鏈接和專利期限補償制度，為新藥研發營造良好政策環境。
雖然在藥審改革等一系列政策支持下，創新藥環境正在改善，但仍需要較長的過程。
而眼下，作為“聲音小”的那少部分，朱雲和病友們擔心的是，以後會有其他抗癌藥降價之後，改變患者援助方案。畢竟“拿援助藥的本身都是經濟條件不好的。”
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