方劑學各論——清熱劑（一）
（全國卷歷年出題數：24道）
1.概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，治療裡熱證的方劑統稱清熱劑。屬於“八法”中的“清法”。
2.適應範圍：一般是在表證已解，熱已入裡，或裡熱已盛尚末結實的情況下使用。若邪熱在表，應當解表；裡熱已成腑實，則宣攻下；表邪未解，熱已入裡，又宜表裡雙解。
3.分類：分為清氣分熱、清營涼血、氣血兩清、清熱解毒、清髒熱、清虛熱六類。
4.注意事項
（1）要辨別裡熱所在部位。若熱在氣而治血，則必將引邪深入；若熱在血而治氣，則無濟於事，此即葉天士所謂“前後不循緩急之法，慮其動手便錯”之理。
（2）辨別熱證真假，勿為假象迷惑，若為真寒假熱，不可誤用寒涼。
（3）應辨別熱證的虛實，要注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者，即如王冰所說“寒之不寒無水也”。此時當改用甘寒滋陰壯水之法，使陰復則其熱自退。
（4）權衡輕重，量證投藥。熱盛而藥量太輕，無異於杯水車薪；熱微而用量太重，勢必熱去生；對於平素陽氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入裡化熱，亦應慎用，必要時配伍醒脾和胃之品，以免傷陽礙胃。
（5）對於熱邪熾盛，服清熱劑入口即吐者，可於清熱劑中少佐溫熱藥，或採用涼藥熱服法，此即反佐法。
5.方劑對比分析與鑑別應用
（1）清氣分熱類
竹葉石膏湯由白虎湯化裁而來。白虎湯證為熱盛而正不虛，竹葉石膏湯為熱勢已衰，餘熱未盡而齊津兩傷。熱既衰且胃氣不和，故去苦寒質潤的知母，加人參、麥冬益氣生津，竹葉除煩，半夏和胃。其中半夏歲溫，但配入清熱生津藥中則溫燥之性去而降逆之用存，且有助於輸轉津液，使參、麥補而不滯，此善用半夏者也。
（2）清營涼血類
清營湯與犀角地黃湯相比，前者是在清熱涼血中伍以清氣之品，以使入營之熱轉從氣分透解，適用於邪初入營尚未動血之證；犀角地黃湯著重清熱解毒，涼血散瘀，是用治熱動血分之證。主證不同，邪留淺深有別，這是兩者的不同之點。
6.具體方劑
（1）清氣分熱類
白虎湯
【方歌】白虎膏知粳米甘，清熱生津止煩渴，氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。
【組成】石膏、知母、炙甘草、粳米。
【用法】煮,米熟湯成。
【功用】清熱生津。
【主治】氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。
【方義】
①本方原為治陽明經證的主方，後世溫病學家又以此為治氣分熱盛的代表方劑。
②君藥生石膏，辛甘大寒，人肺胃二經，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱，並能止渴除煩。
③臣藥知母，苦寒質潤，一以助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，可增強清熱生津之功。
④佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以調和諸藥為使。
⑤四藥相配，共奏清熱生津，止渴除煩之功，使其熱清津復諸症自解。
【加減應用】
若氣血兩燔，引動肝風，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝息風；若兼陽明腑實，見神昏譫語、大便秘結、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積；消渴病而見煩引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強清熱生津之力。
【注意事項】
表證未解的無汗發熱口不渴者，脈見浮細或沉者，血虛發熱脈洪不勝重按者，真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。
【附方】
①白虎加人參湯
組成：知母、石膏、甘草、粳米、人參。
功用：清熱，益氣，生津。
主治：氣分熱盛，氣陰兩傷證。
②白虎加桂枝湯
組成：知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。
功用：清熱，通絡，和營衛。
主治：溫瘧。
③白虎加蒼朮湯
組成：知母、炙甘草、石膏、蒼朮、粳米。
功用：清熱祛溼。
主治：溼溫病。
竹葉石膏湯
【方歌】竹葉石膏參麥冬，半夏粳米甘草從，清補氣津又和胃，餘熱耗傷氣津用。
【組成】竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、炙甘草、粳米。
【用法】水煎服。
【功用】清熱生津，益氣和胃。
【主治】傷寒、溫病、暑病餘熱未清，氣津兩傷證。身熱多汗，心胸煩悶，氣逆欲嘔，口乾喜飲，或虛煩不寐，舌紅苔少，脈虛數。
【方義】
①竹葉配石膏，清透氣分餘熱，除煩止渴為津。
②人參配麥冬，補氣養陰生津為臣。
③半夏降逆和胃以止嘔逆為佐，其性雖溫，但與清熱生津之品相伍，則溫燥之性去而降逆之用存，且有助於輸轉津液，使人參、麥冬補而不滯。甘草、粳米和牌養胃以為使。
④全方清熱與益氣養陰並用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補而不滯，為本方的配伍特點。本方實為一首清補兩顧之劑，使熱清煩除、氣津得復，諸症自愈，正如《醫宗金鑑》說：“以大寒之劑，易為清補之方。”
【加減應用】
若胃陰不足，胃火上逆，口舌糜爛，舌紅而幹，可加石斛、天花粉等以清熱養陰生津；胃火熾盛，消谷善飢，舌紅脈數者，可加知母、天花粉以增強清熱生津之效；氣分熱猶盛，可加知母、黃連，增強清熱之力。
【注意事項】
本方清涼質潤，如內有痰溼，或陽虛發熱，均應忌用。
梔子豉湯
【方歌】山梔香豉治為何，煩惱難眠胸窒宜，十四枚梔四合玻，先梔後豉法煎奇。
【組成】梔子、香豉。
【功用】清熱除煩。
【主治】發汗吐下後，餘熱鬱於胸膈，身熱懊儂，虛煩不得眠，胸脘痞悶，按之軟而不痛，或中結痛，嘈雜似飢，但不欲食，舌質紅，苔微黃，脈數。也可用於治療小兒痘症疹煩躁，虛煩心悸。
【配伍特點】
梔子味苦性寒，香豉體輕氣寒，兩者配伍，升散調中，降中有宣，共奏清熱除煩之功。
（2）清營涼血類
清營湯
【方歌】清營湯治熱傳營，身熱燥渴眠不寧，犀地銀翹玄連竹，丹麥清熱更護陰。
【組成】犀角、生地黃、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹。
【用法】水煎服。
【功用】清營解毒，透熱養陰。
【主治】熱入營分證。身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細數，舌絳而幹。
【方義】
①苦鹹寒之犀角清解營分之熱毒，為君藥。
②熱傷營陰，又以生地黃涼血滋陰、麥冬清熱養陰生津、玄參滋陰降火解毒，三藥共用，既可甘寒養陰保津，又可助君藥清營涼血解毒，共為臣藥。君臣相配，鹹寒與甘寒並用，清營熱而滋營陰，祛邪扶正兼顧。
③溫邪初入營分，故用銀花、連翹清熱解毒，輕清透洩，使營分熱邪有外達之機，促其透出氣分而解，此即“入營猶可透熱轉氣”之具體應用。竹葉清心除煩；黃連苦寒，清心解毒；丹參清熱涼血，並能活血散瘀，可防熱與血結。上述五味均為佐藥。
④本方的配伍特點是以清營解毒為主，配以養陰生津和“透熱轉氣”，使入營之透邪出氣分而解，諸症自愈。
【加減應用】
若寸脈大，舌幹較甚者，可去黃連，以免苦燥傷陰；若熱陷心包而竅閉神昏者，可與安宮牛黃丸或至寶丹合用以清心開竅；若營熱動風而見痙厥抽搐者，可配紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、地龍以息風止痙；若兼熱痰，可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬，清熱滌痰；營熱多系由氣分傳入，入氣分熱邪猶盛，可重用銀翹、黃連，或更加石膏、知母，及大青葉、板藍根、貫眾之屬，增強清熱解毒之力。
【注意事項】
使用本方應注意舌診，原著說：“舌白滑者，不可與也”，並在該條自注中說：“舌白滑，不惟熱重，溼亦重矣，溼重忌柔潤藥”，以防滋膩而助溼留邪。
犀角地黃湯
【方歌】犀角地黃芍藥丹，清熱涼血散瘀專，熱入血分服之安，蓄血傷絡吐衄斑。
【組成】犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮。
【用法】水煎服。
【功用】清熱解毒，涼血散瘀。
【主治】熱入血分證：
①熱擾心神，身熱譫語，舌絳起刺，脈細數。
②熱傷血絡，斑色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血等，舌紅絳，脈數。
③蓄血留瘀，喜忘如狂，漱水不欲咽，答辯色黑易解等。
【方義】
①犀角清心、涼血、解毒為君。配生地一以涼血止血，一以養陰清熱為臣。芍藥、丹皮既能涼血，又能散瘀為佐。
②配伍特點，涼血與活血散瘀並用，正如葉天士所說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，方用散血的意義，一是離經之血殘留；更有熱與血結成瘀。故有此配伍方法。
【加減應用】
本方後注：“喜忘如狂者，加大黃、黃芩”。熱與血結留蓄下焦，故加用苦寒之藥清洩裡熱，所謂“甚者先平”，使其瘀熱速消；鬱怒而夾肝火者，家柴胡、黃芩、梔子以清瀉肝火；用治熱迫血溢之出血證，可酌加白茅根、側柏炭、小薊等以增加涼血止血之功。
【注意事項】
本方寒涼清滋，對於陽虛失血，脾胃虛弱者忌用。
清瘟敗毒飲
【方歌】清瘟敗毒地連芩，丹膏梔草竹葉尋，犀角玄翹知芍桔，氣血兩清亦救陰。
【組成】生石膏、小生地、犀角、川連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉。
【用法】先煎石膏數十沸，後下諸藥。犀角磨汁和服。
【功用】清熱解毒，涼血瀉火。
【主治】溫疫熱毒，氣血兩燔證。大熱渴飲，頭痛如劈，乾嘔狂躁，譫語神昏，或發斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脈沉數，或沉細而數，或浮大而數，舌絳唇焦。
【方義】
①本方重在大清陽明氣分疫熱，重用石膏配知母、甘草，是取法白虎湯，意在清熱保津。
②黃連、黃芩、梔子共用，是仿黃連解毒湯方義，意在通瀉三焦火熱。
③犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黃湯的成方，是為清熱解毒，涼血散瘀而設，配清氣法以治氣血兩燔之證。
④再配連翹、元參“解散浮游之火”；竹葉清氣分之熱；桔梗“載藥上行”。
⑤餘師愚說：“此大寒解毒之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經之火，自無不安矣”。可知本方雖合三方而成，但以白虎湯大清陽明經熱為主，配以瀉火、涼血，相輔相成，共奏清瘟敗毒之功。
【加減應用】
根據疫毒輕重，斟酌藥物用量。若“六脈沉細而數，即用大劑；沉而數者，用中劑；浮大而數者，用小劑。”另“如斑一出，即用大青葉，量加升麻四五分，引毒外透，此內化外解，濁降清升之法”。
【注意事項】
根據熱疫輕重確定石膏、生地、犀角、黃連四味主藥的用量，餘藥可視情酌選用量。
【附方】
化斑湯：
組成：石膏、知母、生甘草、玄參、犀角、白粳米。
功用：清氣涼血。
主治：氣血兩燔之發斑。
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