方劑學各論——瀉下劑（一）
（全國卷歷年出題數：3道）
1.概念：凡以瀉下藥為主要組成，具有通導大便、排除胃腸積滯、盪滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療裡實證的方劑，統稱瀉下劑。屬於“八法”中的“下法”。
2.適應範圍：因熱結者，宜寒下；因寒結者，宜溫下；因燥結者，宜潤下；因水結者，宜逐水；邪實而正虛者，又當攻補兼施。
3.配伍規律：若兼瘀血、蟲積、痰濁,則宜配合活血祛瘀、驅蟲、化痰等法。
4.分類：可分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補兼施五類。
5.注意事項
（1）對年老體弱、孕婦、產後或正值經期、病後傷津或亡血者，均應慎用或禁用，必要時宜配伍補益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。
（2）瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應得效即止，慎勿過劑。
（3）服藥期間應注意調理飲食，少食或忌食油膩或不易消化的食物；以免重傷胃氣。
6.方劑對比分析與鑑別應用——寒下類
寒下大承氣湯以峻下熱結而通便為主，為治療胃腸實熱積滯而致之大便燥結的主要方劑。
7.具體方劑——寒下
（1）大承氣湯
【方歌】
大承氣湯大黃硝，枳實厚朴先煮好，峻下熱結急存陰，陽明腑實重證療。去硝名為小承氣，輕下熱結用之效。調胃承氣硝黃草，緩下熱結此方饒。
【用法】水煎，先煎厚朴、枳實，後下大黃，芒硝溶服。
【功用】峻下熱結。
【主治】
①陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。
②熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。
③裡熱實證之熱厥、痙病或發狂等。
【方義】
①大黃苦寒通降，瀉熱通便，盪滌胃腸實熱積滯，是為君藥。
②芒硝鹹寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。實熱內阻，腑氣不行，故佐以倍於大黃的厚朴下氣除滿、枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。
③前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。
④熱結旁流，治以大承氣湯，是因“旁流”為現象，燥屎堅結才是本質，故用峻下，使熱結得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。熱厥，治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假象，裡實熱結是本質，所謂“熱深者，厥亦深”，四肢雖厥寒，但必見大便秘結、腹痛拒按、口乾舌燥、脈滑實等實熱證候，故用寒下，使熱結得下，氣機宣暢，陽氣敷布外達，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。
⑤配伍特點：瀉下與行氣並重，瀉下以利行氣，行氣以助瀉下，相輔相成，共成峻下熱結之最佳配伍。
【加減應用】
若兼氣虛者，宜加入人參補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足，宜加玄參、生地等滋陰潤燥。
【注意事項】
本方為瀉下峻劑，因大黃煎煮過久，瀉下之力減緩，故先煎枳實、厚朴，後下大黃，芒硝則溶服。凡氣虛陰虧、燥結不甚者，以及年老、體弱等均應慎用；孕婦禁用；注意中病即止，以免耗損正氣。
【附方】
①小承氣湯
組成：大黃、厚朴、枳實。
功用：輕下熱結。
主治：陽明腑實輕證。
②調胃承氣湯
組成：大黃、炙甘草、芒硝。
功用：緩下熱結。
主治：陽明病胃腸燥熱證。
（2）大陷胸湯
【方歌】大陷胸湯用硝黃，甘遂為末共成方，專治水熱結胸證，瀉熱逐水效非常。
【用法】大黃先下，芒硝水溶，衝甘遂末。
【功用】瀉熱逐水。
【主治】水熱互結之結胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見短氣煩躁，大便秘結，舌上燥而渴，日晡有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。
【方義】
①甘遂善攻逐水飲，洩熱破結，為君藥。
②大黃、芒硝盪滌腸胃，瀉結洩熱，潤燥軟堅，為臣、佐之用。
③本方煎法大黃先煮，乃取其“治上者治宜緩”之意。
④綜觀全方，瀉熱與逐水並施，使水熱之邪從大便而去，且藥簡量大，力專效宏，為“瀉熱逐水之峻劑”。
【注意事項】凡平素虛弱，或病後不任攻伐者禁用；本方為瀉熱逐水峻劑，防止利下過度傷及正氣；同時也要及時攻下，以防留邪為患。
（3）大黃牡丹湯
【方歌】金匱大黃牡丹湯，桃仁芒硝瓜子襄，腸癰初起腹按痛，尚未成膿服之消。
【組成】大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。
【用法】水煎服，芒硝溶服。
【功用】瀉熱破瘀，散結消腫。
【主治】
腸癰初起，溼熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調，或時時發熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數。
【方義】
①大黃苦寒攻下，瀉熱逐瘀，盪滌腸中溼熱瘀結之毒；丹皮苦辛微寒，能清熱涼血，活血散瘀，兩藥合用，瀉熱破瘀，共為君藥。
②芒硝鹹寒，瀉熱導滯，軟堅散結，助大黃盪滌實熱，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消腫，共為臣藥。
③冬瓜仁甘寒滑利，清腸利溼，引溼熱從小便而去，並能排膿消癰，為治內癰要藥，是為佐藥。
④合瀉下、清利、破瘀於一方，溼熱得清，瘀滯得散，腸腑得通，則癰消而痛止，為治溼熱瘀滯腸癰的有效方劑。
【加減應用】
若熱毒較甚者，加蒲公英、金銀花、敗醬草以加強清熱解毒之力；血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒藥等活血祛瘀。
【注意事項】
凡腸癰潰後以及老人、孕婦、產後或體質過於虛弱者均應慎用或忌用。
【附方】
①闌尾化瘀湯
組成：銀花、川楝子、大黃後下、牡丹皮、桃仁、延胡索、木香。
功用：行氣活血，清熱解毒。
主治：瘀滯型闌尾炎初期。
②闌尾清化湯
組成：銀花、蒲公英、牡丹皮、大黃、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草。
功用：清熱解毒，行氣活血。
主治：急性闌尾炎蘊熱期，或膿腫早期，或輕型腹膜炎。
③闌尾清解湯
組成：金銀花、大黃、冬瓜仁、蒲公英、牡丹皮、川楝子、生甘草、木香。
功用：清熱解毒，攻下散結，行氣活血。
主治：急性闌尾炎熱毒期。
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