方劑學各論——瀉下劑（二）
（全國卷歷年出題數：13道）
1.方劑對比分析與鑑別應用——溫下與攻補兼施
①溫下
大黃附子湯、溫脾湯均能瀉下寒積。但大黃附子湯並能溫經散寒，主治素體陽虛，寒實內結所致的便秘；溫脾湯並能溫補脾陽，主治脾陽不足，冷積內阻之便秘，或久痢赤白者。
②攻補兼施
黃龍湯、新加黃龍湯、增液承氣湯均能瀉熱通便，兼以扶正。但黃龍湯以大承氣峻下熱結，益氣養血，全方以攻下為主，主治熱結較甚而兼氣血不足者；但新加黃龍湯攻下之中有補氣益血、滋陰增液作用，主治陽明腑實，正氣已虛而陰血大傷者；增液承氣湯攻下之中有滋陰增液作用，主治陽明熱結，燥屎難下而陰液大傷之證。
2.具體方劑
溫下劑
（1）溫脾湯
【方歌】溫脾附子大黃硝，當歸乾薑人參草；攻下寒積溫脾陽，陽虛寒積腹痛療。
【組成】大黃、當歸、乾薑、附子、人參、芒硝、甘草。
【用法】水煎服。
【功用】攻下冷積，溫補脾陽。
【主治】陽虛寒積證。腹痛便秘，臍周絞痛，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。
【方義】
①附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽，解散寒凝,配大黃瀉下已成之冷積。
②芒硝潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積；乾薑溫中助陽，助附子溫中散寒，均為臣藥。
③人參、當歸益氣養血，使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣，又可調和諸藥為佐使。諸藥協力，使寒邪去，積滯行，脾陽復。
④配伍特點：由溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補益三法兼備，寓溫補於攻下之中，具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。
【加減應用】若腹中脹痛者，加厚朴、木香以行氣止痛；腹中冷痛,加肉桂、吳茱萸以增強溫中祛寒之力。
【注意事項】熱實裡結，津傷便秘，當用寒下劑，而絕非此方所宜。
（2）大黃附子湯
【方歌】金匱大黃附子湯，細辛散寒止痛良；溫下治法代表方，寒積裡實服之康。
【組成】大黃、炮附子、細辛。
【用法】水煎服。
【功用】溫裡散寒，通便止痛。
【主治】寒積裡實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發熱，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。
【方義】
①重用辛熱之附子，溫裡散寒，止腹脅疼痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，盪滌積滯，共為君藥。
②細辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫裡散寒，是為臣藥。
③大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。三味協力，而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，合成溫下之功。
④附子與細辛相配是仲景方中治療寒邪伏於陰分的常用組合，如麻黃細辛附子湯中是與麻黃同用，意在助陽解表；本方是與苦寒瀉下之大黃同用，重在制約大黃寒性，以溫下寒積，意在溫陽通便。一藥之異，即變助陽解表而為溫下之法，且方中附子用至3枚，遠比麻黃細辛附子湯為大，此中輕重，大有深意，臨證用藥當細心體會。
【配伍特點】本方寒涼瀉下與辛熱助陽並用，乃“溫下”劑之基本配伍。
【使用注意】大黃用量一般不超過附子。
攻補兼施
（1）黃龍湯
【方歌】黃龍湯中枳樸黃，參歸甘桔棗硝姜；攻下熱結養氣血，陽明腑實氣血傷。
【組成】大黃、芒硝、枳實、厚朴、當歸、人參、甘草、生薑、大棗、桔梗。
【用法】水煎一沸後，再入桔梗煎一沸，芒硝溶服，熱服為度。
【功用】攻下通便，補氣養血。
【主治】陽明腑實，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結，脘腹脹滿，腹痛拒按，身熱口渴，神疲少氣，譫語，甚則循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。
【方義】
①大黃、芒硝、枳實、厚朴（即大承氣湯）攻下熱結，盪滌腸胃實熱積滯，急下以存正氣。
②人參、當歸益氣補血，扶正以利祛邪，使攻不傷正。
③肺與大腸相表裡，欲通胃腸，必先開宣肺氣，欲降先升，故配桔梗開肺氣以利大腸，以助通腑之大黃，上宣下通，以降為主。姜、棗、草補益脾胃，助參、歸補虛，甘草又能調和諸藥。
④諸藥合用，既攻下熱結，又補益氣血，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。
【加減應用】原注云：“老年氣血虛者，去芒硝”，以減緩瀉下之力，示人以保護正氣之意。或適當增加參、歸用量以加強補虛扶正之力。
【注意事項】本方雖伍用扶正之品，但瀉下力強，當中病即止。孕婦忌用。
（2）新加黃龍湯
【方歌】新加黃龍草硝黃，參歸麥地玄海姜；滋陰益氣熱通便，氣陰不足實熱方。
【組成】生地、生甘草、人參、生大黃、芒硝、玄參、麥冬、當歸、海參、薑汁。
【用法】原方用法：以水八杯，煮取三杯。先用一杯，衝參汁五分，薑汁二匙，頓服之。如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也，候一、二時不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯，即得便，止後服，酌服益胃湯（沙參、麥冬、冰糖、細生地、玉竹）一劑。餘參或可加入。
【功用】滋陰益氣，洩熱通便。
【主治】熱結裡實，氣陰不足證。大便秘結，腹中脹滿而硬，神疲少氣，口乾咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂，脈沉細。
【方義】
①大黃、芒硝瀉熱通便、軟堅潤燥。
②玄參、生地、麥冬、海參滋陰增液。
③人參、甘草、當歸補氣益血，使正氣得運，陰血得復，則藥力得行，大便可通，邪熱自平。
④溫熱之邪，最易傷陰，況又熱結陽明，應下而失下，氣陰大傷，下之不通，勢極危急，故以硝、黃大量滋陰益氣藥合用，不僅助正氣以行藥力，且救將竭之陰液。尤其是加薑汁沖服，既可防嘔逆拒藥，更借姜以振胃氣，不可單純理解為反佐之意。
【加減應用】本方為調胃承氣湯加增液湯加人參、海參、薑汁、當歸。
（3）增液承氣湯
【方歌】增液承氣玄地冬，更加硝黃力量雄；溫病陰虧實熱結，增水行舟此方功。
【組成】玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝。
【用法】水煎服。
【功用】滋陰增液，洩熱通便。
【主治】陽明熱結陰虧證。燥屎不行，下之不通，脘腹脹滿，口乾唇燥，舌紅苔黃，脈細數。
【方義】玄參、生地、麥冬（即增液湯），能滋陰增液，潤燥滑腸；配合芒硝、大黃（即調胃承氣湯去甘草）軟堅潤燥，洩熱通下，合成攻補兼施，是“增水行舟”之法。
【配伍特點】本方重用養陰之品相伍，攻補兼施,共成“增水行舟”之劑。
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