編審專家：
國家衛生健康委員會辦公廳聯合國家中醫藥管理局辦公室於2020年3月3日更新了第七版方案。第七版方案新增了有關病理改變和重型、危重型臨床預警指標的內容。第七版方案用於進一步指導全國科學規範做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫療救治工作。以下為診療方案摘錄和更新內容解讀。
一、前言部分
第七版方案增加描述：
通過採取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內上升疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數呈上升態勢。
解讀：
明確當前疫情形勢：在我國疫情開始平穩之時，境外又處於上升階段。
二、流行病學特點
傳播途徑
第七版方案增加：
由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境汙染造成氣溶膠或接觸傳播。
解讀：
氣溶膠是指懸浮於空氣中的液體或固體微粒。含有病毒的飛沫核可以通過氣溶膠的形式飄至遠處。由於多個研究團隊已在糞便和尿液中分離到活病毒，對於糞便和尿液中的活病毒的防護和處理必須引起重視。
三、病理改變
為第七版方案新增欄目，內容如下：
（一）肺臟
肺臟呈不同程度的實變。
肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核鉅細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出血出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。
肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。
電鏡下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。
（二）脾臟、肺門淋巴結和骨髓
脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內巨噬細胞增生並可見吞噬現象；淋巴結淋巴細胞數量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。
（三）心臟和血管
心肌細胞可見變性、壞死，間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎症及血栓形成。
（四）肝臟和膽囊
體積增大，暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區見淋巴細胞和單核細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。
（五）腎臟
腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見蛋白管型。間質充血，可見微血栓和灶性纖維化。
（六）其他器官
腦組織充血、水腫，部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。
解讀：
內容是基於劉良教授團隊此前發佈的屍檢報告。
多臟器的細胞均出現變性，具體的病理生理過程尚不清楚。尚不清楚是個體因素、病毒直接作用還是間接作用所致。
肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。
患者死前經歷了彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC），所以在多個臟器的小血管內均能見到小血栓。DIC是人死前常見的病理生理改變。
電鏡下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性。這點說明該遺體捐獻者即便接受了系統的治療，在離世前肺部依舊存在病毒。
脾臟和淋巴結是人體重要的免疫器官。而脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少，說明人體的重要免疫器官內的免疫細胞已被病毒大量消耗。
四、臨床特點
臨床表現
第七版方案增加：
部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。
患有新型冠狀病毒肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近。
解讀：
通過分析大量兒童和孕產婦的臨床數據，第七版方案增加了如上描述。兒童及新生兒的免疫系統與成年人有很大不同，例如，新生兒（出生天數＜28天）產生抗體的能力遠不如成年人。並且新生兒、嬰幼兒無法通過言語表達自己的身體不適，父母需警惕孩子的異常舉動和表現。
實驗室檢查
第七版方案將病原學與血清學的檢查歸納為：
病原學檢查：採用RT-PCR和（或）NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。標本採集後儘快送檢。
血清學檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3～5天后開始出現陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
解讀：
可以用來檢測病毒核酸的體液有：上呼吸道分泌物、下呼吸道分泌物、血液、糞便等。
常用的病毒核酸檢測技術：反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）、高通量測序技術（NGS）。
參與體液免疫應答的抗體：IgM是初次體液免疫應答中最早產生的抗體。IgG是再次體液免疫應答產生的主要抗體。
五、病例定義
疑似病例
第七版方案完善將流行病學史的“聚集性發病”定義為：
2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。
解讀：
針對《中國-世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯合考察報告》中提及中國新冠肺炎的人際傳播主要在家庭中發生，加之復工後，單位、公司聚集性發病的病例的增加，以及未來要面對的復學，國家衛健委在第七版中定義了聚集性發病。
第七版方案將臨床表現中的淋巴細胞計數改變修改為：
淋巴細胞計數正常或減少。
解讀：
新型冠狀病毒感染後，淋巴細胞未必絕對減少。
確診病例
第七版方案增加血清學證據：
血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。
解讀：
病毒的檢測主要為病毒核酸測序和特異性抗體檢測。檢測方法的完善有助於增加診斷的準確性。
六、臨床分型
第七版方案增加兒童重型定義：
兒童符合下列任何一條：
1.出現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；
2.靜息狀態下，指氧飽和度≤92%；
3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹徵），發紺，間歇性呼吸暫停；
4.出現嗜睡、驚厥；
5.拒食或餵養困難，有脫水徵。
解讀：
也會有重型兒童患者。
七、重型、危重型臨床預警指標
為第七版方案新增欄目，內容如下：
（一）成人
1.外周血淋巴細胞進行性下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；
3.乳酸進行性升高；
4.肺內病變在短期內迅速進展。
（二）兒童
1.呼吸頻率增快；
2.精神反映差、嗜睡；
3.乳酸進行性升高；
4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速發展；
5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。
解讀：
淋巴細胞是白細胞的一種，為免疫細胞的主力軍，可分為T淋巴細胞（又名T細胞）、B淋巴細胞（又名B細胞）。如果淋巴細胞進行性減少，則說明在這場對抗病毒的戰役中，病毒已先拔頭籌。
C反應蛋白（CRP）和細胞因子白介素6（IL-6）是對炎症性疾病是比較敏感的指標。在炎症反應中，IL-6的升高早於其他細胞因子。IL-6升高的水平與疾病進展及嚴重程度相關。如出現上述兩個指標進行性上升，提示發生或正在發生細胞因子風暴/炎症因子風暴的可能性大大增高。
八、病例的發現與報告
第七版方案增加疑似病例排除標準：
疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24個小時）且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。
解讀：
隨著全國各地出現了越來越多的進行了多次核酸檢測才為陽性的患者，國家衛健委統一作出了疑似病例的排除標準：病毒核酸檢測+抗體檢測，以圖降低漏診率。
第七版方案對氧療進行補充：
有條件可採用氫氧混合吸入氣（H2/O2：66.6%/33.3%）治療。
適用於18～65歲成人。
體重＞50kg患者，每次500mg、每日2次；
體重＜50kg患者，第一、二天每次500mg，每日2次，第三至七天每次500mg，每日1次。
解讀：
據報道，磷酸氯喹在成人中的致死劑量2～4g，而且是急性致死，口服半衰期長達5～60天，半衰期中位數在21～30天。第六版方案裡磷酸氯喹用量過大，國家衛健委在本版中進行了修改。
第七版增加了孕產婦的抗病毒治療注意事項：
對孕產婦患者的治療應考慮妊娠週數，儘可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠後再進行治療等問題，並知情告知。
解讀：
許多抗病毒藥物，如利巴韋林、磷酸氯喹等都具有致畸作用，是孕產婦禁用的。因此孕產婦的抗病毒治療需要考慮妊娠週數，不得已情況下，可能要終止妊娠。
重型、危重型病例的呼吸支持
有創機械通氣
第七版方案完善為：
將肺保護性通氣策略修改為：以小潮氣量（6～8ml/kg 理想體重）和低水平氣道平臺壓力（≤30cmH2O）進行機械通氣。
增加高PEEP（呼氣末正壓通氣）選項：在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時，可適當採用高PEEP，保持氣道溫化溼化，避免長時間鎮靜，早期喚醒患者並進行肺康復治療。
增加：根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。
解讀：
第七版方案完善了呼吸機通氣的具體實踐，並且危重型患者的終末氣道痰栓的問題引起了廣泛重視，所以本版強調了吸痰操作。
第七版方案完善了體外膜肺氧合（ECMO）的應用指徵、模式選擇和撤機指徵。
應用指徵：①在FiO2＞90%時，氧合指數＜80mmHg，持續3～4小時以上；②氣道平臺壓≥35cmH2O。
模式選擇：單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環支持，則選用VA-ECMO模式。
撤機指徵：在基礎疾病得到控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。
重型、危重型病例的循環支持
第七版方案完善了應用血管活性藥物時的監測指標：
在充分液體復甦的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和鹼剩餘，必要時進行無創或有創血流動力學監測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創血壓或持續心排血量（Picco）監測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。
解讀：
血管活性藥是通過調節血管舒縮狀態，改變血管功能和改善微循環血流灌注而達到抗休克目的的藥物。包括血管收縮藥和血管擴張藥。這種藥物的應用很考驗醫生的拿捏尺度。
重型、危重型病例的腎功能衰竭和腎替代治療
第七版方案增加了腎功能衰竭和腎替代治療：
危重症患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對於腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸鹼平衡和電解質平衡，在營養支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重症患者可選擇連續性腎替代治療（continuous renal replacement therapy ,CRRT）。其指徵包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。
解讀：
重症、危重症患者容易出現腎功能衰竭。
血液淨化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎症因子，阻斷“細胞因子風暴”，從而減輕炎症反應對機體的損傷，可用於重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。
解讀：
血液淨化治療的目的是阻斷細胞因子風暴。細胞因子風暴確實起到了加速疾病惡化的作用。
對於雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用託珠單抗治療。首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量為400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大於1小時；首次用藥療效不佳者，可在12小時後追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
解讀：
託珠單抗是是一種重組人源化抗人白介素6（IL-6）受體單克隆抗體。IL-6是在炎症反應起重要作用的細胞因子。託珠單抗通過阻斷IL-6和其受體的結合，從而減弱細胞因子風暴。
第七版方案增加了兒童、孕產婦重型、危重型病例的處置措施：
Ø 兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。
Ø 患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠，剖宮產為首選。
解讀：
丙種球蛋白含有健康人群血清所具有的多種抗體，具有增強機體免疫力的作用。由於重型、危重型孕婦要應用多種藥物，會增加胎兒致畸風險，因而應考慮終止妊娠。足月兒或早產兒應首選剖宮產，因為順產時新生兒有感染病毒的風險。
資料來源
1.國家衛生健康委員會辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）.北京.2020
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