肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏反應及藥物損傷等所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

臨床表現與分類

按解剖分類

大葉性肺炎(肺泡性)　肺炎病原體先在肺泡引起炎症，經肺泡間孔向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎症改變。典型者表現為肺實質炎症，通常並不累及支氣管。致病原多為肺炎鏈球菌。Ｘ線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。

小葉性肺炎(支氣管性)　肺炎病原體經支氣管入侵，引起細支氣管及肺泡的炎症，常繼發於其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張症、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。因支氣管腔內有分泌物，故常可聞及溼性囉音，但無實變的體徵。Ｘ線胸片顯示沿肺紋理分佈的不規則斑片狀陰影，邊緣密度低而模糊，無實變徵象，肺下葉常受累。

間質性肺炎　以肺間質為主的炎症，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道症狀較輕，異常體徵較少。Ｘ線胸片通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外呈網狀伸展，其間可有小片肺不張陰影。

按病因分類

有細菌性肺炎、非典型病原體性肺炎（如支原體肺炎、軍團菌肺炎）、病毒性肺炎、肺真菌病和理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學性肺炎）等。

按患病環境分類

社區獲得性肺炎（CAP）　指在醫院外罹患的感染性肺炎。臨床診斷依據包括： 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛；發熱；肺實變體徵和（或）可聞及溼性囉音；胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液等。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒）等。

醫院獲得性肺炎（HAP）　指患者入院48小時後在醫院（包括護理院、康復院等）內發生的肺炎，還包括呼吸機相關性肺炎和衛生保健相關性肺炎。其臨床診斷依據是Ｘ線胸片檢查出現新發或進展性肺部浸潤陰影，加上以下三項臨床表現中的兩項或以上即可做出診斷：發熱超過38攝氏度；血白細胞增多或減少；有膿性氣道分泌物。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。近年來金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加趨勢。

休息；體溫升高者可適當補液；痰液黏稠者給予氨溴索等化痰；咳嗽劇烈但痰量不多者可適當使用鎮咳藥。

細菌性肺炎的治療包括經驗性治療和針對病原體治療。在未明確病原體及藥物敏感性結果之前，應先及時進行經驗性用藥。

社區獲得性肺炎　青壯年和無基礎疾病的CAP患者常用青黴素類、第一代頭孢菌素。由於我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率高，故不可單獨應用該類藥物治療。對於耐藥性肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類（如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP患者常用第二、三代頭孢菌素，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南等碳青黴烯類；可聯合應用大環內酯類，或者氟喹諾酮類。

醫院獲得性肺炎　一方面可根據本地區、本機構的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；另一方面可根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重症監護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。常用第二、三代頭孢菌素，β-內酰胺類/ β-內酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類或碳青黴烯類。在明確所感染的病原體後，則應根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果調整抗菌藥物，儘量使用抗菌譜較窄且療效確切的抗菌藥物。

重症肺炎　首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，並應足量、聯合用藥。然後根據病原學結果調整抗菌藥物。重症CAP患者常用β-內酰胺類聯合大環內酯類或氟喹諾酮類；青黴素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。HAP患者可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌的β-內酰胺類、廣譜青黴素類/β-內酰胺酶抑制劑、碳青黴烯類的任何一種，必要時可聯合萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。

用藥注意事項與患者教育

肺炎的抗菌藥物治療應儘早進行，一旦懷疑為肺炎即應馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療。

觀察療效　抗菌藥物治療後48~72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降、症狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而Ｘ線胸片病灶吸收較遲。如72小時後症狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現併發症或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。需對症狀進行仔細分析，並進行必要的檢查，給予相應處理。

療程　肺炎的抗菌藥物療程至少５天，大多數患者需要7~10天或更長療程。如體溫在48~72小時保持正常，且無肺炎任何一項臨床不穩定徵象，可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩定標準為：體溫≤37.8攝氏度；心率≤100次/分；呼吸頻率≤24次/分；收縮壓≥90mmHg；呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO≥60 mmHg；能夠口服進食；精神狀態正常。

高危人群可注射流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗。流感疫苗重點推薦人群為6個月至35個月的嬰幼兒、60歲以上的老年人、慢性病患者及體弱多病者、醫療機構從業人員和服務行業從業人員。流感疫苗的防護時間多是半年左右，一般在9~11月接種。肺炎鏈球菌疫苗適應人群與流感疫苗相似，免疫功效可維持5年。肺炎鏈球菌疫苗可以在全年任何時間接種，也可以與流感疫苗同時接種，但需使用不同的注射器在不同部位接種。

【摘編自《藥學綜合知識與技能（第七版·2019）》 中國醫藥科技出版社出版】