當檢驗人員看到這樣的橢圓形小體，是放過還是刨根問底，慧眼識君？
圖1：外周血塗片橢圓形小體
病史簡要回顧
患兒，7個月。2017年12月15日行活體肝移植術。2018年1月3日出現發熱，家屬未重視和治療，1月12日仍有發熱，外院門診診斷為「肺炎」，治療5天，未見好轉，1月17日來我院門診複查，發現肝功能受損入院。
患兒診斷為肺炎，肝移植術後的1個月患者的感染多是細菌感染，因此移植科的醫生經驗抗細菌治療。1月12日患兒再次發熱，肝功能異常，懷疑排斥反應存在，立即進行肝穿，病理染色發現多發性肉芽腫，確實存在排斥反應，進行激素的衝擊治療。然而患兒的體溫仍舊高燒不退，好不容易移植成功有了生的希望，又在抗感染的關口上命懸一線，此時治療陷入了迷茫期。
患兒移植才1個月，肺炎多是細菌感染，原有的細菌抗感染方案沒有療效？抗菌譜沒有覆蓋？還是急性排斥反應，激素衝擊是否起到了作用？難道還有其他我們不知道的因素？
1月22日，常規的血常規檢查，細心的臨檢老師發現這個寶寶的血裡出現瞭如圖1橢圓形的小體，經驗提示他這不是一個很好的東西，更像是某種孢子？又是肝移植的患兒，免疫力低下……此時如果是你，你會怎麼做呢？是索性放過，還是刨根問底？
大家考慮有兩個方向，你的選擇是？
組織胞漿菌？
馬爾尼菲藍狀菌？
解答疑惑
且看臨檢的老師和微生物的老師是怎麼合作的：立馬請了微生物經驗豐富的張老師進行會診，隨後將患兒血常規的血離心棄上清血細胞打入兒童BD血培養瓶進行培養，因患兒為重症肺炎，及時和臨床溝通進行痰塗片，痰培養。患兒因感染嚴重轉入外院ICU進行治療。分子的方法比培養的方法更為靈敏一些，以防漏檢，同時做了痰液的16S+18S混合引物PCR擴增及測序，多管齊下，爭取抓出兇手。
1月26日痰液16S+18S混合引物PCR擴增及測序：馬爾尼菲藍狀菌（penicillium marneffei），鑑定率99%，無其他條件致病細菌檢出。
1月29日血培養：報陽時間36小時，轉沙堡弱培養基典型馬爾尼菲藍狀菌生長（下方圖2）。
結果出來了，馬爾尼菲藍狀菌。真是夢裡尋他千百度，那菌卻在外周血塗片中。然而令我們遺憾的是，1月22日患者出現反覆乾咳和低熱，肺CT：雙肺重度感染，右側胸腔積液。
當日，患兒病情加重，轉入外院picu，1月24日，患兒搶救無效死亡。由於發病迅速，留給醫生的治療窗口短，還沒來得及睜眼好好看看這美好世界的寶寶，就因為感染，生命戛然而止，留下的是醫生的惋惜無奈和父母的痛苦。
真兇現行
馬爾尼菲藍狀菌（TM）是條件致病菌，在25度培養為青黴相，顯微鏡下曾帚狀枝雙輪生相，37度培養為酵母相，生長緩慢，可見關節孢子。其孢子易與莢膜組織胞漿菌孢子相混淆，但前者孢子常有橫隔，從不出芽。
圖2：沙堡弱培養基生長五天馬爾尼菲藍狀菌25度菌絲相和37度酵母相菌落形態及高倍鏡下棉酚藍染色形態
TM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯單核吞噬細胞系統，其中以肺及肝最為嚴重。臨床表現為寒戰，發熱，咳嗽，腹瀉，貧血，皮膚多發性膿腫，貧血，淋巴結腫大，肝脾腫大等。病變常全身播散，死亡率高。1985年中國首次報道此類病例，桑葚狀細胞團、臘腸狀細胞和橫壁3大特點是PM的在組織中生長形態學特徵。
該菌若不及時治療，死亡率高達91.3%。兩性黴素B可用於嚴重馬爾尼菲感染的患者，常用劑量為1mg/(kg.d)，療程為兩週。治療顯效後，改用伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d，繼續使用6周。中度感染開始就用伊曲康唑或酮康唑。
病例總結
1、患者的病史，各項檢查及臨床表現，符合播散性馬爾菲尼青黴菌病，然而比較遺憾的在發熱之初未及時血培養，臨床醫生抽血培養的意識應有待提高；
2、患兒年齡較小，肝移植後免疫抑制等免疫低下因素是其發病基礎；激素衝擊是馬爾菲尼青黴菌播散的誘因。
3、肝臟穿刺中雖然找到了肉芽腫組織，但常規HE染色和PAS染色都不易查見青黴菌，直到1月26日痰液DNA測序結果後，加做了六胺銀染色，才在肉芽腫組織裡找到了大量的臘腸樣細胞，以及桑椹樣小體（圖3）。
4、外周血塗片染色鏡檢是早期發現馬爾菲尼青黴菌病的手段之一，鏡檢工作者需對其予以重視，為臨床診斷和治療提供線索。
圖3：2018.1.26 肝穿刺活檢六胺銀染色可見臘腸樣細胞和桑椹樣小體
（ID：PIDMIC）
投稿：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 - 顧怡、秦娟秀、李敏；審稿：王佔偉
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