第68屆美國心臟病學會科學年會（ACC 2019）於3月16日至18日在新奧爾良成功舉辦。經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的相關研究是本次會議的一大熱點。3月17日，在中國心臟學會（CHS）/ACC聯合研討會上，浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授作了題為“TAVR Challenges and Innovations in China”的精彩報告。就TAVR的進展和應用等問題，醫脈通對王建安教授進行了專訪。
醫脈通：
近年來，經導管主動脈瓣置換術進展迅速，在我國也開展了很多工作。請您介紹一下在TAVR適應證、技術和器械等方面，近幾年國內外都有哪些重大進展？
王建安
教授
這幾年，TAVR的進展非常迅速。主動脈瓣狹窄導致的臨床症狀可分為ABCD四期：A期就是有主動脈瓣狹窄，但是沒有實質性病變或者沒有影響功能；B期是有明確病變，影響了主動脈功能，但患者無症狀；C期患者無症狀，但是已經開始影響心功能；D期患者有症狀。從介入干預來講，至少是C期中惡化程度較快的患者，或者是D期的患者，也就是有症狀的患者，才是需要干預的對象。
干預可以是TAVR干預，也可以是SAVR干預。在TAVR出現之前，很多嚴重主動瓣膜狹窄患者的選擇是有限的。外科主動脈瓣置入術（SAVR）被認為是最好的選擇，但大部分患者的手術風險太高。十多年來，TAVR在臨床的使用大幅增加，其適應證不斷擴展。最初，被批准用於無法手術或者手術極高危的患者；後來，其適應證擴展到手術高危患者；再後來，擴展到中危患者。前兩年的研究表明，對於中危患者，TAVR和SAVR所帶來的獲益是一樣的。最近在ACC上發表的研究結果再次證實，即使是對於低危患者，TAVR與SAVR的獲益也是一樣的。從危險性方面考慮，人們更傾向於TAVR方案。
對於TAVR來說，患者年齡是很重要的因素。一般來講，相關研究入組的樣本基本上是年齡在70歲以上的患者，他們更適合。總結來說，D期以及C期中的個別人群，年齡在70歲以上，無論是高危、中危患者，還是低危（需要更多的證據支持）患者，都可以用TAVR。
近幾年，器械方面的進展也比較快，總體趨勢是：器械體積越來越小，瓣周漏風險越來越小，起搏器植入比例越來越低。目前主要有兩種人工瓣膜：一種是球囊膨脹瓣，進口的球囊膨脹瓣以Sapien 3為代表；另一種是自膨脹瓣，進口的自膨脹瓣以CoreValve Evolut為代表。
目前，中國自主研發並投入使用的是自膨脹瓣，以Venus A為代表，可回收瓣膜如Venus A plus；還有一些即將上市，如VitaFlow II等；經心尖途徑的瓣膜，國產自主研發的有J Valve。
醫脈通：
TAVR在中國面臨著哪些挑戰，又做了哪些創新呢？
王建安
教授
目前中國面臨的挑戰比較多。第一個挑戰是我國的二葉瓣患者比較多。VENUS A研究提示，我國二葉瓣患者佔到所有病例的45.4%，遠遠高於國外10%以下的比例。由於經濟文化程度相對較低，很多患者不願意接受手術或者沒條件手術，導致患者的病情被耽誤。另外，患者年齡較歐美國家而言更趨於年輕化，而且鈣化程度更為嚴重。
第二個挑戰是我國的醫療器械不全。很多進口器械在國內還未上市，目前上市的只有一代瓣，這在種情況下，處理病情複雜的病例，醫生面臨的挑戰更大。當然，從另外一方面來講，這也推動了中國的創新。我國的一代瓣徑向支撐力較強，其目的也是為了適用於二葉瓣患者。而且，我國自主研發的可回收第二代瓣Venus A plus很快就要上市，目前已經完成了臨床試驗。
在技術創新方面，最典型的案例是“杭州方案”。對鈣化嚴重的二葉瓣患者，評估瓣上結構的作用對於瓣膜尺寸的選擇至關重要。我們採取了基於瓣上結構的瓣膜尺寸選擇策略，提高了手術成功率，降低了瓣周漏的發生率和永久性起搏器植入的必要性。現在，該方案已逐漸被廣泛接受。
醫脈通：
您認為在ACC年會上，關於TAVR，還有哪些內容值得重點關注？
王建安
教授
我認為主要有兩個問題值得關注。第一個是瓣膜衰敗的問題。在進行長時間隨訪後，比如5年、8年或10年，瓣膜將會如何？第二個是血栓的防治問題。目前我們按照生物瓣的防治策略來使用抗血小板藥物，那麼，是否需要使用抗凝藥物？又有哪些患者需要抗凝？這些都是值得我們去思考的問題。
醫脈通-ACC 2019專題
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