王建安
曲鵬
餘再新
鄭金剛
李繼福
王智勇
急性冠脈綜合徵（Acute Coronary Syndrome，ACS）發病急、病死率高，規範ACS診療對於降低死亡率和改善預後具有重要價值。國內外ACS相關指南均強調強化他汀治療在ACS治療中的一線地位（IA）。近日，美國心臟病學學會（American College of Cardiology，ACC）年會發布的SECURE-PCI研究表明，對於ACS-PCI人群，急性期進行常規強化他汀治療的基礎上，圍術期加用負荷劑量阿託伐他汀治療能進一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），這為ACS強化他汀治療的必要性提供了強有力依據。就此我們採訪了我國心血管領域的著名專家，請他們為大家詳細介紹該研究的臨床意義與價值。
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40 mg阿託伐他汀治療是非常好的ACS治療基礎
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院長 心臟中心主任 心內科主任 主任醫師 教授 博士生導師
王建安教授：總的來講，SECURE-PCI研究再次證實，強化他汀治療在極高危ACS人群中的一線治療地位，強調治療組與對照組患者均接受40 mg高強度阿託伐他汀長期治療的重要性。從研究結果來看，在強化他汀治療的基礎上再加2次負荷劑量阿託伐他汀治療，可以顯著地降低MACE風險，結果具有統計學意義。雖然總體結果沒有顯著差異，但也沒有負面作用。這也證明，負荷劑量他汀治療對於高危ACS患者的重要性。
我個人認為，這個研究帶來的最大啟示是，對於ACS患者，情況越是危急，越是要接受強化他汀治療，啟動時間越早越好，尤其是STEMI和NSTEMI患者，這一點非常重要。第二，要進行PCI的患者屬於ACS中相對風險最大和危機程度最深的人群，他們最好是在術前強化他汀治療的基礎上增加2次負荷劑量他汀治療。總的來看，ACS患者進行40 mg阿託伐他汀治療是一個非常好的治療基礎。
2017歐洲STEMI管理指南明確指出：無論血脂水平如何，STEMI患者應儘早啟動強化他汀治療，並長期堅持（I, A)
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負荷劑量阿託伐他汀治療帶來的臨床獲益與他汀多效性密切相關
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心內科主任 主任醫師 教授 博士生導師
曲鵬：降脂作用是他汀類藥物最主要的作用機制，這是大家公認的。他汀通過抑制肝臟的三羥甲基戊二輔酰酶A還原酶，來減少膽固醇的合成，降低LDL-C水平，從而達到降脂的目的。他汀的長期降脂作用與其短期效應實際上是兩個概念。短期的負荷劑量他汀治療實際上對LDL-C水平沒有太大影響。這就是說，強化他汀治療與強化降脂治療也許應該是兩個概念。他汀除了具有降脂作用以外，還具有多效性，比如抗炎作用、抗氧化作用、穩定內皮細胞功能作用、穩定斑塊作用等等，但對於是否存在這些多效性是有爭議的。這些不單純是LDL-C水平降低的問題。目前一些非他汀藥物研究，比如CANTOS研究，觀察到某些藥物通過干預炎症信號通路達到抑制炎症的目的，從而降低患者的死亡率和MACE風險，其中並不涉及血脂的問題。這就說明，炎症機制確實影響動脈粥樣硬化過程。至於他汀類藥物，此前有研究顯示能夠明顯的降低高敏C反應蛋白（CRP），這說明他汀有抑制炎症的作用。根據目前的證據，在負荷劑量他汀治療的情況下，有可能激活他汀的非降脂作用機制。因此，否認他汀的多效性，或認為他汀沒有多效性，也許是不對的。
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無需考慮血脂水平，強化他汀治療應儘早啟動
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心內科主任 主任醫師 教授 博士生導師
餘再新：ACS是目前備受關注的熱門領域，從它的發病機制來說，還是與斑塊的不穩定、血栓的形成密切相關。大家很關注，強化他汀治療是否會對斑塊的穩定，包括其後續病變的發展有所幫助。PROVE-IT研究發現高強度阿託伐他汀治療能使主要終點事件下降16%左右。此外ARMYDA研究、MIRACL研究也都關注ACS高強度他汀治療，研究結果都顯示能明顯降低主要心血管事件。關於ACS早期強化他汀治療有很多研究證據支持。高強度他汀治療可降低MACE事件並改善預後。對於ACS患者，應儘早啟動強化他汀治療，而且強化不單純從劑量上，我們還應該強調將LDL-C水平降到1.8 mmol/L以下，或者降低50%以上，當然我們更加傾向於降低50%、甚至70%以上。
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SECURE-PCI研究為ACS強化阿託伐他汀治療再添新證
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心臟科主任 主任醫師 教授 博士生導師
鄭金剛： SECURE-PCI研究的主要目的在於評價負荷劑量阿託伐他汀治療是否會進一步降低ACS患者30天的心血管死亡事件，納入的樣本群體主要是ACS的高危人群，包括STEMI、NSTEMI和UA患者。SECURE-PCI研究是1項隨機雙盲安慰劑對照的多中心研究，將入選患者隨機分為兩組：阿託伐他汀負荷劑量治療組和對照組。治療組在接受PCI治療前及治療後24小時給予80 mg負荷劑量阿託伐他汀治療，之後接受40 mg阿託伐他汀治療30天；對照組直接接受40 mg阿託伐他汀治療30天，無阿託伐他汀負荷治療。
SECURE-PCI研究以治療30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一種血運重建（搭橋或PCI）的複合心血管事件作為終點。比較兩組的治療結果，治療30天后負荷治療組患者的MACE發生率為6.2%，對照組為7.1%，統計學上沒有差異。但在PCI亞組中，負荷治療組MACE事件發生率為6.0%，對照組則為8.2%，負荷劑量組可顯著降低MACE事件達28%，這個結果具有統計學意義。此前也有類似的研究，但樣本量較小。SECURE-PCI研究再次證明，ACS發作後，負荷劑量阿託伐他汀治療可以降低心血管事件的發生率。
PCI亞組負荷劑量阿託伐他汀可以顯著降低MACE事件
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負荷阿託伐他汀治療為PCI-ACS患者進一步帶來獲益
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心內科副主任 主任醫師 教授 碩士生導師
李繼福：第一，他汀類藥物特別是阿託伐他汀，作為ACS的基礎治療，也就是一線治療是毋庸置疑的，為他汀類藥物在ACS中的應用提供更多的臨床證據。
第二，ACS患者在PCI術前2小時到12小時和術後24小時各接受1次的負荷劑量他汀治療能進一步降低MACE風險。
第三，強化他汀類治療對ACS患者非常重要，必須儘早啟動。對冠心病患者，特別是ACS患者，可以不必過度關注基礎血脂水平，無論血脂水平如何都要進行強化他汀治療。
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SECURE-PCI研究再次證實了強化阿託伐他汀的安全性
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心臟中心副主任 主任醫師 教授 碩士生導師
王智勇：我們知道他汀類的治療，10~80mg無論在任何人群中，在亞裔人群中，或者是非亞裔人群中，都是十分安全的。雖然，有部分患者出現肝酶暫時升高或肌溶的現象。但這個劑量對於副作用的發生，整體上很安全，沒有太大影響。尤其對於腎功能不全的患者，獲益明確且安全。因此我們強調對於極高危的ACS患者，給予40 mg的強化他汀治療實際上是十分安全的，也是有大量循證醫學證據支持的。
國內也有多個教授組織的臨床研究對80 mg阿託伐他汀進行了對照試驗。目前，我們地區大多數醫院仍以40 mg劑量為主。另外還要強調，40 mg阿託伐他汀治療對於ACS患者而言已經很好。但對於特殊患者，比如體重特別大、血脂特別高或是某些特殊人群，80 mg的阿託伐他汀治療，我想也應該是安全的，也應該提倡，要注意區別對待。
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