編者按：第69屆美國心臟病學會年會/2020年世界心臟病學大會（ACC.20/WCC）網絡虛擬會議已經圓滿落幕，但業內專家關於ACC最新進展的討論依然如火如荼。2020年4月2日晚，由北京安貞醫院周玉傑教授主持，邀請國內共18位權威專家共同就ACC2020；最新進展，從結構性心臟病、介入治療、抗栓治療、血脂治療、腎動脈消融治療高血壓五大方面進行了深刻解讀、深入討論。
專家團成員：北京安貞醫院老年心內科周玉傑教授、北京協和醫院心內科荊志成教授、北京安貞醫院心外科孟旭教授、上海市第十人民醫院心內科徐亞偉教授、廣東省人民醫院心內科羅建方教授、北京安貞醫院心內科柳景華教授、空軍軍醫大學唐都醫院心內科李妍教授、解放軍總醫院老年心內科曹劍教授、東南大學附屬中大醫院心內科馬根山教授、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科徐標教授、北京安貞醫院流行病研究室趙冬教授、北京同仁醫院幹部醫療科秦明照教授、北京安貞醫院心外科張海波教授及北京安貞醫院老年心內科的趙迎新、劉曉麗、李月平、翟光耀教授。
直播會議持續了2小時餘，專家們與在線觀眾仍感到意猶未盡，因此特推出本次直播會議的系列報道，以饗讀者。
（圖為參與直播會議的專家團）
“結構性心臟病”成為目前心血管介入治療進展最快的領域之一，未來可期
“結構性心臟病”專題討論，由廣東省人民醫院羅建方教授主持，北京安貞醫院劉巍教授進行解讀，北京安貞醫院孟旭教授、北京安貞醫院周玉傑教授和北京協和醫院荊志成教授等共同參與點評和討論。
劉巍教授首先介紹了結構性心臟病領域有關TAVR治療的3個重要研究（PARTNER 3, Evolut low Risk Bicuspid Study, POPULAR TARI）的研究結果及解讀。
（圖為北京安貞醫院心內科劉巍教授）
PARTNER3研究探索低危患者球囊擴張瓣膜的兩年臨床和心臟超聲隨訪的結果如何？結果顯示，隨訪2年時TAVR組仍然較SAVR組降低心血管的死亡、中風和再住院等終點事件。然而，在1-2年時TAVR組死亡以及中風逐漸增加，再住院率在TAVR組持續下降。2年的心臟超聲隨訪結果和一年時基本一致，SAVR組降低平均壓差略優於TAVR組；TAVR組在2年時瓣膜瓣口面積的優勢減少；瓣周漏持續減少，輕度瓣周漏26%，而中度以上的瓣周漏只有2.3%；同時超聲還提示瓣膜上有血栓增加的傾向。
Evolut low Risk Bicuspid Study旨在評估二葉瓣畸形的患者、尤其是低危患者，應用TAVR治療的安全性和優越性。這是國際上第一個公佈的有關低危二葉瓣畸形的臨床研究實驗。研究結果表明，臨床終點事件（包括死亡以及致死性中風）沒有顯著變化，永久起搏器植入比率15.1%，嚴重的瓣膜不匹配有5.3%，平均壓差高於20 mm Hg只有1.4%；沒有中到大量的返流，大部分患者心功能得到了改善。TAVR總體的成功率達到95.3%，在血流動力學方面，各個亞組的二葉瓣畸形方面都獲得非常一致的效果。但是研究者也提出來，在選擇TAVR和SAVR之間，二葉瓣畸形還是比較複雜，需要參考二葉瓣畸形的解剖，以及患者臨床和社會學因素，由心臟內外科團隊決定選擇TAVR還是SAVR治療。
第三個研究是POPULAR TAVI研究，旨在評價TAVR術後患者如何選擇抗凝或者抗栓策略。30%的TAVR患者合併心房顫動，如果選擇抗凝和抗血小板藥物不合理，會增加併發症。其中POPULAR TAVI-Cohort B是在心房顫動患者中研究到底是給單純的口服抗凝藥物還是口服抗凝藥物加3個月的氯吡格雷。隨訪的主要終點事件為缺血和出血。結果應用口服抗凝藥加氯吡格雷較單獨應用口服抗凝藥顯著增加出血風險，包括與手術無關的出血也是增加的。但是，聯合終點（缺血+出血）兩者之間沒有顯著的差異。研究指出在低危患者中，單純的缺血終點兩者沒有顯著的差異。
內外科的碰撞，智慧的火花
孟旭教授：對以上3項研究分別作了精彩的點評：心臟病的治療從原來封閉式的治療變成Open的手術治療，現在要回到封閉式的治療，是一種昇華、是趨勢，內外科醫生都要接受並且很好的去迎接。第一，TAVR手術適應症擴展到低危患者中，但是低危患者的“低危”絕不能“低齡”，這兩個概念需要注意；中國的低危患者和歐美國家的低危患者有沒有區別？還需要中國的數據。低危患者接受TAVR手術的趨勢，可能還要再期待中期的3~5年或者更長時間的隨訪結果。第二，對於二葉瓣畸形的研究，目前是短期的結果，中期的臨床效果到底怎麼樣？還有它與外科在中-低危患者中如何選擇？高危患者的治療以TAVR為主毋庸置疑，而中-低危患者的二葉瓣畸形如何選擇術式，還有很多具體問題，包括患者的鈣化積分、鈣化分佈狀態、手術操作過程中的球囊擴張的效果、如何去應用、釋放過程中同軸性如何去體驗，這些技術問題都需要進一步實踐確認。希望能在TAVR手術量比較大的中心，由有經驗的術者多做一些二葉瓣畸形的患者，進行我國的中危患者內外科的手術效果對比。第三，關於抗凝， TAVR的瓣膜和外科的瓣膜不同，其在人體內的暴露面積顯著高於外科的瓣膜。外科瓣膜術後仍然以華法林抗凝為主，而華法林和抗血小板藥物聯合應用顯著增加患者的出血傾向。我個人還是建議華法林早期的抗凝治療。另外，介入瓣膜和其他介入比如左心耳封堵，有一個重要的共性，就是器械性微血栓的問題。華法林治療的後期是不是應該繼續使用抗血小板類的藥物，還需要臨床研究進一步證實。
周玉傑教授評論到目前美國開展TAVR的中心有656家，過去兩年一共增加了115家。TAVR的總手術量2017年54 421例，2018年63 361例，而2019年就能達到七萬例。每個中心的平均數量就100多例；歐洲也增加了19.2%。結構性心臟病手術的發展非常迅速，希望廣大心內科醫生都可以瞭解、分享相關知識， 合理管理這部分患者。TAVR臨床實驗中採用的很多都是二代三代的瓣膜產品，可以兩至三次釋放。但很多專家都是採用一次性釋放，術中處理二葉瓣畸形合併嚴重鈣化十分困難，所以瓣周漏是未來面臨的一個問題。TAVR技術也在不斷改良，希望未來能夠早日解決這個問題。令人期待的是，我國的二代產品和國外的二代產品也都陸續走向市場，將會造福更多患者。
羅建方教授提出問題：外科換瓣的策略和方法有沒有因為TAVR的出現有些改變，譬如是選擇金屬瓣還是生物瓣？
孟旭教授：結合目前中國國內的治療理念變化和自身的例子，介紹了外科換瓣策略的變化；目前主張多用生物瓣，主要有以下原因：從循證醫學角度來講，50-70歲之間，生物瓣和機械瓣應用遠期生存率基本一樣。但機械瓣膜置換術後，要求長期、規範抗凝治療，而我國機械瓣置換術後規範抗凝INR達標的患者比例僅為1.7%。因此，主張國內對＞55歲的患者，尤其是對主動脈瓣生物瓣的應用應該有新的一些理念。外科的生物瓣，在製作方面也有一些進展，譬如三代的生物瓣，在瓣架上做成類似於活釦的結構。生物瓣膜置換患者，今後再次球擴的時候，可以直接用合理的球囊擴大一個型號，以適合以後的“Valve-in-valve”的TAVR治療。隨著技術的發展，醫生術者的觀念也在逐漸改變。
（來源：《國際循環》編輯部）
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