據說“一題定輸贏”，這就是為什麼很多貌似很科普的文章總會有一個非常倒人胃口的題目。我向來不玩此種歪門邪道，心血來潮在今天這個嫦娥奔月的1000多年紀念日整一個俗不可耐的問題。老實說，寫完連我都覺得不恰當，發誓只玩這一回，下不為例。
其實，本文可以有一個很科學的題目，是為“何謂非特異性胸膜炎？”
自從內科胸腔鏡引入胸膜疾病的診斷之後，絕大多數胸腔積液的病因診斷就變得不困難。然而，總有極少數患者即使經過嚴格規範的診斷程序包括科胸腔鏡檢查之後，仍然得不到明確的診斷，此即為所謂的非特異性胸膜炎。非特異性胸膜炎沒有一個嚴格的定義，胸膜活檢的組織學發現為胸膜慢性炎症，大多有纖維組織增生，可見較多淋巴細胞和漿細胞浸潤，臨床上通常表現為反覆出現滲出性胸腔積液，以淋巴細胞浸潤為主。我見過病史最長一例的病程為16年，目前仍然不定期胸穿排液以減輕呼吸困難。
2005年7月～2014年6月，共有833例胸腔積液患者在朝陽呼吸接受了胸腔鏡檢查，其中共62例被診斷為非特異性胸膜炎（Respiration 2015; 90: 251-255）。因為有10例患者來自京外農村地區，可能已經不在人世， 聯繫不到病人或/和他們的家屬，所以只能得到52例患者的隨訪資料。
朝陽呼吸擁有豐富的病例資源，其中很多屬於疑難或者危重症患者。我們的一個長處在善於從一般的日常診療工作中發現一些重要的規律，並將這些規律總結撰寫成為臨床研究論文發表在國際專業期刊上。2016年，我們將上述52例患者的臨床資料撰寫成題為Long-term outcome of patients with nonspecific pleurisy at medical thoracoscopy的論著投稿到Respiratory Medicine。雜誌編委對我們的工作給予了很高的評價，一位審稿人劈頭上來就是一通表揚：This is a retrospective study of patients with "undiagnosed" pleuritis after medical thoracoscopy (MT). It is a very good study and the results confirm what some of the literature has already showed. I congratulate the authors for this. 後來，論文只經過簡單的修改於2017年發表（Respir Med 2017;124: 1-5）。
我們的資料顯示，52例患者平均年齡為61.5±16.4歲，其中31例為男性，21為女性。平均隨訪時間是35.5± 40.9個月（範圍1～143個月）。經過隨訪，31例患者（59.6%）最終得到病因學診斷，但仍有21例（40.4%）始終沒有得到明確診斷，繼續被列為非特異性胸膜炎。
在得到明確診斷的31例患者中，8例（15.4%）被診斷為胸膜惡性腫瘤，其中5例間皮瘤、2例肺腺癌、以及1例胸腺瘤。其餘23例診斷為良性疾病，其中8例診斷為結核性胸膜炎、6例心功能不全、5例肺炎旁胸腔積液、2例肺栓塞、以及2例硅肺。
我們重點分析了8例惡性腫瘤患者的情況：
No. 1患者是一名70歲的老年女性，由於一般情況迅速惡化而接受過氣管切開術及有創呼吸機輔助通氣治療。CT檢查發現右肺有腫塊影。經皮穿刺針肺活檢報告為惡性間皮瘤。患者3個月後死亡。
No. 2患者和No.3患者臨床上考慮為胸膜惡性腫瘤的可能性低。CT未發現明確的異常。3個月內均出現了胸腔積液復發。第二次胸腔鏡取活檢診斷為惡性間皮瘤。
No. 4患者是一名48歲的中年女性，接受初次胸腔鏡檢查2個月後胸腔積液再次蓄積。初次胸腔鏡檢查前進行的CT檢查並沒有明確發現。8個月後的開胸肺活檢診斷為惡性間皮瘤，該患者28個月後死亡。
No. 5患者是一名77歲的老年男性，肺右下葉有佔位性改變。臨床考慮為胸膜惡性腫瘤的可能性大，但是胸腔鏡進行的胸膜活檢僅表現為間皮增生。5個月以後觀察到肝轉移癌的表現，肝臟活檢診斷為惡性間皮瘤。
No. 7患者是一名41歲的女性，患有咳嗽和呼吸困難。CT可見肺部腫塊影。胸腔鏡檢查未有陽性結果，1個月之內經皮穿刺針肺活檢報告為B2型胸腺瘤。
No. 6患者和No.8患者在胸腔鏡檢查後一個月內都被診斷為肺腺癌。CT可見肺部腫塊影，惡性可能性大。No. 6患者後來在胸腔積液中發現肺腺癌細胞而得以確診，8號患者在經皮穿刺針肺活檢後確診。
我們注意到，胸腔積液反覆出現、胸腔鏡下見到胸膜結節或斑塊等都提示惡性可能。其他方面的情況諸如性別、年齡、吸菸史、總蛋白、乳酸脫氫酶、胸腔積液/血清總蛋白、以及胸腔積液/血清乳酸脫氫酶等與隨訪發現的惡性腫瘤沒有關聯。
非特性胸膜炎不是一種單獨的疾病，而是原因暫時尚未弄清楚的一組累及胸膜的疾病總稱。朝陽呼吸的資料表明， 大部分未確診胸腔積液患者在隨訪中得以確診。從另一個角度來表述也很有臨床意義，亦即經過一次胸腔鏡檢查如果未發現惡性依據，則大多數患者罹患的是良性疾病，因為只有15.4%的患者（8/52）最終診斷為惡性腫瘤。
2例肺腺癌和1例胸腺瘤患者CT掃描高度懷疑為惡性，1個月內經胸腔積液塗片或者針肺活檢確診，診斷過程相對比較容易。出現假陽性的腫瘤大部分是間皮瘤（5/8,62.5%）。除胸膜活檢樣本組織塊較小，不足以提供足夠的病例信息外，原因還可能與惡性間皮瘤快速增長有關。間皮瘤在病理學診斷本就非常困難，不少情況下即使配合免疫組化也難以作為判斷。此外，由於惡性間皮瘤可能只侵犯發生在間皮下，醫生要以胸腔鏡在大致正常的胸膜表面肉眼觀察到病灶是很困難的。也就是說，胸膜活檢時很可能咬檢不到病變組織。
我們在工作中還有一個非常有意義的發現，亦即8例腫瘤患者在初次胸腔鏡活檢之後的1年內全都確立了診斷。說明胸腔鏡檢查不能發現惡性腫瘤的患者，如果一年之後仍然見到他們，只要尚未確診則幾乎不可能為惡性疾病。因此，對於非特異性胸膜炎患者來說，1年的臨床隨訪時間可能足以發現幾乎所有的惡性疾病。當然，條件允許的話隨訪時間越長越好。
我們注意到，21例患者最終仍然得不到確切的病因學或病原學診斷。其中一部分患者可能有些確是“非特異性胸膜炎”，但肯定有一些患者的病因尚未呈現出來，應用現有的技術手段還無法作出甄別。那麼對於胸腔積液持續存在，反覆胸穿仍然不能解決問題的患者，該怎麼辦？首先，應該繼續隨訪以儘早發現在將來某個時候典型出現的特定原因。其次，既然大多數非特性胸膜炎經過一年的隨訪幾乎不可能為惡性，所以患者儘可解除思想負擔。誰也不願意生病，生病了一時找不到病因焦慮的心情可以理解，但畢竟也是醫生不願意看到的情況。此時，醫患雙方都應該理性對待已經面臨了病情，共同努力以便能儘早消除所有的疑慮。
長期反覆出現大量的胸腔積液，即使是良性疾病，國外的醫生通常會建議胸腔內注射滑石粉行胸膜固定術。胸膜固定術在大多數情況下能夠防止或較少胸腔積液的形成，但其併發症也是十分明顯的。我國目前尚無內用滑石粉的生產和銷售，所以此種治療手段沒有必要考慮。因此，診斷為非特異性胸膜炎之後在定期隨訪的過程中，如果沒有呼吸困難則無需處理；如果氣促症狀明顯則建議到醫院行胸穿排液，沒有必要長期埋管引流。
在工作中，我見到較多診斷為非特性胸膜炎的青年女性，反覆出現的胸腔積液量不多，但因牽涉到婚姻、妊娠及哺乳等重大事情而具有特殊的意義，我將在近期專門撰文談論這個特殊的問題。
2018年9月24日
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