兒童咳嗽，腹瀉，抽搐，警惕腦膜炎

臨床醫生值得一看！

作者｜small year

來源｜醫學界兒科頻道

腦膜炎和腦炎是指腦膜或腦實質發生的炎症，通常由病原體入侵引發，多發於兒童。如延誤治療，很有可能造成嚴重後果甚至危及生命。

病例1

患兒，男，11個月，發熱，昏睡5天，抽搐1次

檢查：血WBC 27*10⁹/L，頭孢曲松等治療3天后，血WBC 23*10⁹/L，腦脊液檢查正常。

病例2

患兒，女，1歲7月，主因發熱4天，抽搐一次入院。此患兒在4天前出現發熱，最高40.2℃，並伴有寒戰。1日4次大便，大便稍稀，無嘔吐，無咳嗽。3天前患兒出現抽搐，表現為雙眼上翻，呼之不應，四肢抽動，口吐白沫，持續時間在7分鐘左右緩解。

檢查：入EICU後患兒嘔吐2次，ECG、頭顱CT均無明顯異常。血WBC 6.9*10

治療：給予萬古黴素和頭孢曲松治療，治療2天熱退，停用萬古黴素。3天后腦脊液複查，WBC 12*10⁶/L，RBC 4*10⁹/L，Cl-119 mmol/L，GLU 2.9 mmol/L，PRO 1010 mg/L。

這兩個患兒到底怎麼了？是化膿性腦膜炎，還是病毒性腦炎？

在中華醫學會第22次全國兒科學術大會上，來自國家兒童醫學中心（上海）、上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心神經內科的王紀文教授帶來了題為《漫談兒童急性腦炎、腦膜炎和腦病》的講座，結合自身臨床實際工作經驗，對相關的診斷和治療做了詳盡的介紹。

腦膜炎、腦炎的定位診斷很重要

腦膜炎和腦炎的早期診斷是及時治療的基礎，那麼如何能夠在早期發現腦膜炎和腦炎？王教授認為，需要重點關注中樞神經系統發出的提示感染的危險信號，具體包括：

①煩躁或嗜睡、飲食差；

②複雜性熱性驚厥；

③前囪隆起、頸項強直、畏光、局灶性神經系統體徵等腦膜炎或腦炎特殊體徵；

④發作後意識狀態改變；

⑤昏睡、對外界反應有限（>1 h）；

⑥抗生素治療無效等。一旦兒童出現以上的現象，家長應及時攜帶孩子就診。

在臨床進行腦膜炎和腦炎診斷時，醫生應注意判斷家長的主訴和兒童的症狀，重點關注發熱、嘔吐、頭痛、抽搐；精神狀態不佳（如嗜睡、昏迷、煩躁、性格改變）等，最重要的一個判斷因素即是腦脊液的檢查。此外，還應排除兒童發熱、脫水、哮喘、納差、睡眠不足等干擾因素。如兒童小於2歲，需要資深兒科醫生進行評估。不確定時應進行腰椎穿刺確診，但如有神志不清則應適當推遲。

腦脊液檢查（CSF）結果比外周血檢查可靠

結合病例分析我們發現，利用腦脊液檢查，能夠輔助實現對疾病的分類和定位進行判斷。對患兒是否發生化膿性腦膜炎或病毒性腦炎得出較準確的結果。同時，定位診斷也是對後續採取治療十分必要的環節

CSF中糖降低比WBC升高診斷要可靠

在實際臨床工作中，利用CSF檢查的結果有時比單純外周血檢查準確性更高；利用CSF檢查發現糖降低，有希望成為獨立於WBC升高之外的診斷化膿性腦膜炎更準確的指標。

腸道病毒71型（EV71）所致腦幹腦炎也是兒童多發的腦炎之一。其多發於手足口病流行的季節或地區，患兒多在3歲以下，主要臨床表現為發熱、肌陣攣、嘔吐、嗜睡等。臨床檢驗時可發現WBC升高、血糖升高、肢體部分癱瘓或無力等現象。該病發病進展迅速，延誤病情會很快導致交感神經興奮，隨後引發肺出血、肺水腫、心臟收縮功能障礙，並最終出現低血壓、休克甚至死亡。因此值得臨床醫生在診斷時注意判斷，重點觀察有無肢體無力或癱瘓以及肌陣攣神經系統症狀。

兒童因免疫系統發育尚未完全，易受到相關疾病感染；同時表達能力有限，無法準確描述自身狀態。在出現發熱、嘔吐、癲癇、抽搐、意識模糊等症狀時，不能盲目診斷為感染性腦炎。除重症病毒性腦炎以外，其他包括輪狀病毒性腸炎和不明原因感染、難治性癲癇、認知功能損害、癲癇性腦病以及自身免疫性腦炎等均會引發相關症狀。因此臨床醫生應謹慎判斷，綜合既往家族史、體格檢查、血尿便常規、病原學、免疫炎症指標、腦脊液、穿刺、頭部MRI等多種檢查指標綜合進行診斷。

急性重症腦病的診斷

病例：

患兒，男，起病年齡13個月，本院住院2個多月，隨訪大約1年。入院前11天出現發熱，體溫在38.5℃左右，持續2天后熱退，病程第三天出現腹瀉，大便呈糊狀，有時每日達5-6次，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，呈非噴射性，1日數次。第四天再次發熱，並出現癲癇發作，表現為雙眼向右側凝視，呼之不應，牙關緊閉，口周發紺，大小便沒有失禁，沒有四肢抽動，約2小時後恢復。在某三甲醫院診斷為“重症腦炎，癲癇持續狀態，急性胃腸炎”等收住入院，患兒頻繁抽搐，CSF檢查白細胞數正常，頭顱CT顯示腦塞飽滿，腦外間隙增寬，給予苯巴比妥，咪達唑侖，丙戊酸那，卡馬西平，兩種球蛋白等對症治療，患兒嘔吐和腹瀉消失，但仍有發熱，反覆抽搐，意識水平下降，進一步檢查再入院。

體格檢查：

肛溫38℃，心，肺，腹部檢查無異常發現。神經系統檢查：意識模糊，查體欠合作，腦膜刺激徵陰性，病理反射陰性，其他神經系統檢查無明顯異常。多次血尿便常規正常。

在病原學檢查中，血塗片未見異常淋巴細胞，血培養未見細菌生長。在血清病毒學檢查中，腸道病毒71，鉅細胞病毒，EB病毒，柯薩奇病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗體均為陰性。血清支原體抗體和非梅毒螺旋體抗體陰性，輪狀病毒抗原開始一次陽性，此後複查2次陰性。大便大腸埃希菌，沙門菌和志賀菌培養及鑑定為陰性。G試驗和GM試驗為陰性。

在免疫炎症指標檢查中，6次CRP，ESR，PCI都正常，體液免疫和細胞免疫無異常，補體C3和C4，細胞因子IL-1，IL-6，IL-8、TNF等無異常。結核桿菌斑點實驗為陰性。在腦脊液檢查中，抗酸染色和墨汁染色陰性，細菌培養陰性。賽克隆帶和自身免疫性腦炎相關抗體均呈陰性。EEG3次顯示背景明顯慢化，多量多灶性尖慢波或棘慢波：局灶性發作伴泛化。頭顱MRI4次均顯示兩側大腦半球腦溝腦回增寬，兩側側腦室及三腦室稍大，逐漸輕微加重。

診斷結果：

輪狀病毒性腸炎和原因不明感染，難治性癲癇，認知功能損害，癲癇性腦病，但到底是重症病毒性肺炎，自身免疫性腦炎，代謝性疾病合併感染還是熱性感染相關性癲癇綜合徵？

儘管有了多種檢查手段，但在面對患兒時應採取何種治療方式，學界仍有不同的解釋。對於學齡期兒童由發熱始發的難治性癲癇性腦病，德國學者從病因和發病機制的角度，將其命名為暴發炎症反應癲癇綜合徵或熱性感染相關性癲癇綜合徵（fulminant inflammatory response epilepsy syndrome OR febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）。

他們將FIRES的診斷標準列為：

②發作前伴隨發熱；

③既往無神經系統疾病；

④缺乏感染性腦炎和代謝性疾病的證據；

⑤無異常行為和運動障礙；

⑥神經元抗體檢測陰性；

⑦癲癇頻繁發作後迅速出現藥物難治性局灶性癲癇和神經心理學障礙；

⑧發病於兒童期和學齡期。

但歐洲與亞洲的人種、環境情況略有不同，歐洲的標準能否代表我們的情況呢？

幾乎在同時期，日本學者也依據臨床經驗提出了難治性重複性部分性發作急性腦炎（acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures，AERRPS）的概念。其診斷標準包括了必備條件：

①急性發病的癲癇發作或意識障礙；

②非常頻繁的難治性部分性發作；

③無潛伏期地持續轉換為難治性癲癇；

支持條件：

①前驅發熱性疾病；

②疾病的急性階段期持續發熱；

③頭顱MRI顯示除偶有顳葉內側T2/FLAIR高信號外無特殊異常；

④嚴重神經系統後遺症等。

從描述中可以看出，以上兩種關於急性難治性腦病的分類標準大致一致，細節上略有差異。如AERRPS能夠代表較高和較長的發熱；AERRPS描述的發病年齡更小（1歲）等。基於國際的發展趨勢來看，兩種診斷標準正在逐步融合。目前主流報道中多以FIRES作為診斷術語。在臨床醫生進行治療時，應將上述診斷標準結合患兒的臨床特點進行分析，得出準確的診斷，以採取相應的正確的治療手段。

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