急性心衰分類與診斷
在急性心衰中，約1/3為新發，2/3為慢性心衰急性發作。
急性左心衰是指急性發作或加重的左心收縮或舒張功能異常所致的急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫，以及伴有組織器官灌注不足和/或心源性休克的臨床綜合徵。
急性右心衰是指某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室前負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合徵。
臨床上以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見，二者可共存。
表1 疑診急性心衰的診斷方法推薦（2016 ESC指南）
注：BNP檢測用於鑑別呼吸困難原因，陰性排除診斷價值大。
表2 急性心衰的病因
表3 急性心衰的臨床分型
➤第一階段——急診室階段：穩定血流動力學，保證器官灌注，緩解症狀，減少進一步的心腎損傷
➤第三階段——出院前後階段：出院前儘早加用指南推薦的改善預後的藥物，強調長期隨訪管理，提高生活質量，改善生存
圖1 急性心衰患者初始評估和處置流程
2. 容量控制
襻利尿劑適用於急性心衰伴肺循環和/或體循環明顯淤血及容量負荷過重的患者。（I，B）
小劑量多巴胺或奈西立肽可改善利尿劑效果和腎功能，提高腎灌注，但獲益不明確。（IIb，B）
圖3 心衰患者減少容量負荷的策略選擇
3. 血管擴張劑
血管擴張劑可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，用於急性心衰早期階段，改善症狀，改善血流動力學，但無改善預後的證據。
收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110 mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓在90~110 mmHg，應謹慎使用；收縮壓＜90 mmHg或低灌注的患者禁用，因可能增加急性心衰患者死亡率。
HFpEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。嚴重狹窄性瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。
表4 急性心衰患者血管擴張劑的應用推薦
表5 急性心衰患者血管擴張劑的應用
4. 正性肌力藥物
正性肌力藥物的適應證為低心排血量綜合徵、低血壓（≤85 mmHg）和低灌注，藥物劑量應根據患者的臨床反應進行調整。需注意監測血壓和心電圖，因為藥物可導致患者出現心律失常、心肌缺血。
①地高辛（IIa，B）：早年研究（PROVED、RADIANCE）顯示地高辛可改善心衰患者的血流動力學；DIG試驗顯示，地高辛不降低心衰患者總死亡率，但可減緩心衰惡化導致死亡的趨勢，並降低心衰加重所致住院率；AFFIRM試驗發現，地高辛使房顫患者全因死亡率較未使用者總體增加41%；Laurent Fauchier教授團隊對9000名房顫患者進行回顧性隊列研究顯示，地高辛不增加房顫患者的死亡風險。
②多巴胺（IIa，C）：小劑量（＜3 μg•kg-1•min-1）有選擇性擴張腎動脈、利尿作用；大劑量（＞5 μg•kg-1•min-1）應用有正性肌力作用和血管收縮作用。
③多巴酚丁胺（IIa，C）：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解症狀；連續靜脈應用會增加死亡風險。
④磷酸二酯酶抑制劑（IIb，C）：常見不良反應有低血壓和心律失常，有增加死亡率的風險。
⑤左西孟旦（IIa，B）：是一種鈣增敏劑，可改善急性心衰患者臨床症狀、顯著降低BNP水平，不增加死亡率。
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