小師妹 華醫世界
失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足並影響日間社會功能的一種主觀體驗，失眠在人群中的發病率為30%～35%。
經方經過千百年臨床實踐的驗證，對後世疾病防治有著重要的指導意義。
今天小師妹將何慶勇教授治療失眠的臨床經驗整理如下，供臨床優秀中醫師參考學習。
01
失眠的病因病機
失眠中醫學稱其為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，失眠受飲食不節、先天不足、情志內傷、勞逸失調、病久體虛等多種因素影響。
何師認為失眠的病機為虛實夾雜，主要包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛、火旺、痰濁、熱蘊、氣血鬱滯等，導致心神失養或心神不寧，最終引起失眠。
失眠的病位主要在心，涉及肝、肺、脾、胃、腎等髒。
心為君主之官，主神明，若心陰不足，神明失養或心火熾盛，擾亂心神皆可導致失眠、心悸、煩躁等病症，重則影響其他臟腑；
肝藏血，若肝血不足，血不能養心則失眠，或情志內傷，肝氣鬱滯，血行無力而鬱滯脈中，不通則痛導致失眠；
肺朝百脈，主治節，傷寒發汗過多或熱病後期，餘熱傷及心肺之陰津，心陰不足導致失眠；
脾胃為氣血化生之源，若脾胃運化功能失調，則會出現氣血不足，心無所養，或內生水飲、痰溼等實邪，濁邪不降，上衝於心而引起失眠；
腎為水，心為火，若腎水不足，心腎不交則陰陽不和，導致心神失養，出現失眠。
02
經方辨治失眠九法
滋陰降火，交通心腎法
黃連阿膠湯
《傷寒論注》曰：“此病發於陰，熱在於裡。”素體陰虛，病發於少陰，雖感邪不久，然陰虛則邪易化熱。
腎陰本不足，腎水不能上濟心火，心火擾神而致失眠。
臨床表現：
失眠，心煩，形體偏瘦，精神萎靡，口乾舌燥，舌紅少苔，甚則裂紋，脈微細或弦細。
辨證治法：
辨為陰虛火旺，心腎不交證；
治則為滋陰降火，交通心腎；
治療方用黃連阿膠湯，藥物組成：黃連12～15g，黃芩6～9g，阿膠珠9～12g，雞子黃二枚，白芍6～9g。
方解：黃連苦寒；黃芩苦平主諸熱，瀉火除煩；阿膠珠甘平，主心腹，滋養心腎之陰；雞子黃補陰血，解熱毒；白芍與阿膠珠、雞子黃合用滋養腎水，與黃芩、黃連配伍降心火。
何師認為運用本方有2個要點：
①雞子黃不可缺失；
②雞子黃不能夠被溏心雞蛋替代，否則功效銳減或無效。
臨證加減：若腰痠痛，小便多，耳鳴，盜汗，可合用六味地黃丸；
若心煩，失眠，心悸甚則怔忡，可合用交泰丸；
若小便赤熱，咽喉腫痛，口舌生瘡，可合用導赤散。
養血柔肝，清熱安神法
酸棗仁湯
《金匱要略正義》曰：“肝陰有虧，相火躁動，衝激上焦。”
素體勞累過度或情志不暢，久而陰血內耗，肝血不足，血不養心，虛久化熱而致失眠。
臨床表現：
失眠心悸，煩躁不安，眩暈，易疲乏，脾氣急，舌紅，苔薄黃，脈細數。
辨證治法：
辨為肝血不足，虛熱擾神證；
治則為養血柔肝，清熱安神；
治療方用酸棗仁湯，藥物組成：酸棗仁60～90g，知母、茯苓、川芎各10～20g，生甘草5～10g。
方解：酸棗仁入肝經，滋補肝陰；知母苦寒，滋陰清熱生津；茯苓寧心止悸，養魂安神；川芎入肝經，疏肝理氣；生甘草調和諸藥，兼有補中、清熱之效。
何師認為運用本方有3個要點：
①酸棗仁劑量必須大；
②服藥時間晚飯前1h與睡前2h服用；
③若患者嚴重失眠或徹夜不眠，可改茯苓為茯神，效果更佳，無茯神時，可用茯苓配伍甘松替代。
臨證加減：
若潮熱盜汗，面赤，大便幹，小便赤，可合用當歸六黃湯；
若心悸明顯，口乾渴，疲倦健忘，面色無華者，可合用天王補心丹；
若耳鳴，頭痛，面紅目赤，陰部癢，可合用龍膽瀉肝湯。
滋養心肺，清退虛熱法
百合知母湯
《金匱要略心典》曰：“人之有百脈，猶地之有眾水。”此病為誤汗後或熱病後期傷心肺陰液，治節不行，營陰不足，陰虛內燥，燥擾心神而致失眠。
臨床症狀：失眠，心煩，口乾舌燥，口苦，小便不利，舌紅，苔薄黃，脈微數。
辨證治法：
辨為心肺陰虛內熱證；
治則為滋養心肺，清退虛熱；
治療方用百合知母湯，藥物組成：百合20～30g，知母15～18g。
方解：
百合味甘平，入心、肺經，安神養陰；知母滋陰清熱，潤燥除煩，二藥合用清心肺中虛熱，滋養心肺陰液，共保心神。
何師認為百合病的主要方證為口苦，小便赤。
故只要出現以上2個症狀多可合用此方。
臨證加減：
若有呃逆、噁心嘔吐、反酸等胃氣上逆的表現，可合用滑石代赭湯；
若出現口乾、口渴、欲飲水，苔少，可合用瓜蔞牡蠣散；若久咳，伴有黃稠痰，咽痛可合用桔梗湯。
滋陰清熱，利水滲溼法
豬苓湯
《傷寒論類方》曰：“咳嘔是水氣，煩渴是陰虛。”此病為下利久者，水液代謝功能紊亂，陰液虧虛，日久化熱，進而水熱互結，上攻心神，導致失眠。
臨床症狀：
失眠，心煩，口乾口渴，咳嗽，嘔吐，腹瀉，小便不利，舌紅，苔少或無苔，脈弦數。
辨證治法：
辨為陰虛內熱，水熱互結證；
治則為滋陰清熱，利水滲溼；
治療方用豬苓湯，藥物組成：豬苓、茯苓、阿膠珠、澤瀉、滑石各15～20g。
方解：
豬苓甘平，清熱除煩利水；茯苓寧心，健脾利水；澤瀉、滑石甘寒，淡利滲溼，清熱利小便；阿膠珠滋補腎陰。
何師運用本方有2個要點：
①遵循仲景本意，使用原方原量，每味藥劑量需相同；
②本方不可用於汗出者，恐其利小便更傷真陰。
臨證加減：
若口苦，腹滿，按之疼痛，大便硬結，可合用大柴胡湯；
若下肢水腫或腹水，心悸，喘憋，面色黑者，可合用木防己湯；
若持續頭暈，頭昏沉，耳鳴，可合用澤瀉湯。
補脾潤燥，養心安神法
甘麥大棗湯
《金匱要略正義》曰：“積冷結氣，鬱久不開，變為火化，故髒氣為之燥也。”
此病為情志內傷或病久鬱而化火，耗損髒陰，心陰虧損，神不內守，導致失眠。
臨床表現：
失眠，焦慮，鬱鬱寡歡，悲傷喜哭，緊張，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。
辨證治法：
辨為心脾兩虛，燥擾心神證；
治則為補脾潤燥，養心安神；
治療方用甘麥大棗湯，藥物組成：浮小麥90～120g，大棗20～30g，生甘草20～30g。
方解：
浮小麥入心經，清虛熱，安心神；大棗、甘草補脾益氣。
何師多年臨床體會：
①浮小麥、甘草、大棗三味藥缺一不可；
②浮小麥劑量必須大於90g，否則無效或療效銳減。
臨證加減：
若咽中有異物感，吐不出，咽不下，可合用半夏厚朴湯；
若往來寒熱，胸脅苦滿，喜嘔，口苦，咽乾，目眩可合用小柴胡湯；
若精神恍惚，口苦，小便赤，納差，可合用百合地黃湯。
清透鬱熱，寬胸除煩法
梔子豉湯
《註解傷寒論》曰：“今熱氣浮於上，煩擾陽氣，故不得眠。”
此病為汗、吐、下後，表邪已去，實邪亦出，然病不愈者，因正氣已虛，胸膈仍留有鬱熱，熱蘊於裡，心神不寧導致失眠。
臨床表現：
失眠，胸悶或胸痛，心中煩躁，坐立不安，身熱，舌紅苔黃，脈弦數。
辨證治法：
辨為熱鬱胸膈，心神不寧證；
治則為清透鬱熱，寬胸除煩；
治療方用梔子豉湯，藥物組成：梔子15～25g，淡豆豉9～15g(後下)。
方解：
梔子苦寒，入心、肺二經，清上焦胸膈鬱熱，解胸中煩躁；
淡豆豉辛涼入肺、胃二經，清上焦與中焦之熱，邪在上者，輕而揚之，淡豆豉清胃熱則邪從上出，故藥後吐，是給邪出路的表現。
臨證加減：
本方僅二味藥，稍嫌力薄。
若久病後，正氣虛少，少氣懶言，則加炙甘草，意寓梔子甘草豉湯；
若反酸、噁心嘔吐明顯，加生薑，取意於梔子生薑豉湯；
若腹脹滿，大便幹，可合用梔子厚朴湯。
和解少陽，鎮驚安神法
柴胡加龍骨牡蠣湯
《傷寒發微》曰：“以陽明浮熱，上蒙腦氣，而為譫語，上犯心臟，而致煩驚。”此病為外感傷寒誤下後，正氣耗傷，邪氣由表入裡，少陽受邪，膽火上擾，導致失眠。
臨床表現：
失眠，心煩，驚悸恐懼，口苦，胸脅不適，小便不利，肢體沉重，舌紅，苔黃，脈弦數或脈滑數。
辨證治法：
辨為邪陷少陽，膽火擾心證；
治則為和解少陽，鎮驚安神；
藥物組成：柴胡18～24g，黃芩、生薑、桂枝、茯苓、生龍骨、煅牡蠣、磁石、黨參、大棗、清半夏、生大黃各6～9g。
方解：
柴胡苦平，通心腹，通少陽之氣；黃芩苦寒，清少陽之熱；清半夏、生薑和胃化痰；桂枝解表；茯苓寧心安神，利水；大黃瀉裡熱；生龍骨、煅牡蠣、磁石重鎮安神；黨參、大棗補脾益氣，扶正祛邪。
何師認為運用本方技巧：
①因鉛丹有毒，且藥房不備，故鉛丹常用磁石替代；
②生龍骨、煅牡蠣、磁石三藥缺一不可，三藥收斂神氣而鎮驚。
臨證加減：
若出現身痛，後背惡寒，手足寒，可合用附子湯；
若出現舌暗有瘀斑瘀點，肌膚甲錯，女子月經量多伴有血塊，可合用桂枝茯苓丸；
若出現咳痰、嘔吐呃逆、譫語明顯者，可合用溫膽湯。
調和營衛，滋陰潛陽法
桂枝加龍骨牡蠣湯
《金匱要略淺注》曰：“腎主閉藏，肝主疏洩，失精家，過於疏洩。”
此病為素體不足，加之虛勞過度，肝腎之陰耗損太過，陰陽本為互根互用，陰病及陽，陰陽不和導致失眠。
臨床症狀：
頭暈目眩，脫髮，腹痛，遺精，夢多，舌淡，苔薄白，脈虛或遲。
辨為陰陽營衛不和；治則為調和營衛，滋陰潛陽；
藥物組成：桂枝、白芍、大棗、生薑、生龍骨、生牡蠣各12～15g，炙甘草8～10g。
方解：
桂枝湯調和營衛；生牡蠣酸甘化陰；生龍骨辛甘化陽；二者合用固精止遺，滋陰潛陽。
何師臨床經驗為：必須用生龍骨、生牡蠣，生品功效主要為重鎮安神，而煅品則常用於收斂固澀、斂汗止血等。
臨證加減：
若氣虛少氣，乏力，肢體麻木，可加生黃芪，意寓黃芪桂枝五物湯；
若精神萎靡，腰膝酸冷，畏寒，小便不利，可合用八味腎氣丸；
若小腹疼痛，心悸，虛煩不寧，面色白，可合用小建中湯。
化痰和胃，調和陰陽法
半夏秫米湯
《靈樞·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”此為胃中痰溼壅盛，上衝於心，痰蒙心竅，清竅不開，陽氣痺阻，心神矇蔽而致失眠。
臨床症狀：
失眠，呃逆噯氣，形體偏胖，納差，大便黏膩，舌胖大，苔白膩，脈滑。
辨證治法：
辨為痰溼蘊脾，陰陽不和證，
治則為化痰和胃，調和陰陽；
藥物組成：清半夏30～35g，秫米40～50g。
方解：
清半夏甘溫，入太陰、陽明、少陽經，半夏生於夏之半，能通陰陽，燥溼和胃，降逆化痰；
秫米甘溫和中，益氣健脾，養陰而通利大腸，李時珍說：“秫，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣”。
二藥並用化痰溼，補脾胃，開清竅。
何師運用本方經驗：
①因藥房不備，遵吳鞠通之意，可用薏苡仁替換秫米；
②本方藥味少，功效較為單一，臨床應注意經方疊用。
臨證加減：
若腹部脹滿，納差，倦怠，大便不暢，可合用厚朴生薑半夏甘草人參湯；
若伴有腹滿或胃痛，喜按，喜熱飲可合用理中丸；
若發熱，小便不利，口渴，水入則吐，可合用五苓散。
何師認為失眠的治療主要以調和陰陽，補虛洩實為主，提出經方九法辨治失眠。
在臨床工作中，面對複雜的病情時，應當謹記“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，分清緩急主次，結合多法共同治療失眠。
《金匱要略》曰：“若人能養慎，不令邪風乾忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。”
同時，失眠的調護是必不可少的，良好的心情及放鬆的心態，生活規律，飲食合理，適度運動，積極配合醫師的治療可有效改善失眠。
看完何師臨床治療失眠的9個方法，你是否頗有些收穫，不如精煉一下，記錄下來給身邊的人分享分享，同時與自己的臨床經驗相結合，看看是否又有所悟！
好的經驗值得分享給更多優秀的中醫師們，祝熱愛學習的你，早日成為藥到病除的濟世良醫！
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