2月18日，權威醫學雜誌《柳葉刀》在線發佈了全球首例新冠肺炎（COVID-19）逝者的病理報告。這份報告詳細講述了一名50歲男子從發病到死亡的全過程，通過患者死亡後微創病理檢查（該方法與臨床採用的組織活檢操作相同，只是操作時間在患者死亡後），在遺體上獲取活檢標本，從而研究出該逝者的病理特徵。
據悉，該論文由中科院院士王福生領銜，解放軍總醫院第五醫學中心發表，研究團隊包括了代表中國臨床研究最高水平的國家感染性疾病臨床醫學研究中心。研究人員指出，此研究將有助於瞭解新冠肺炎的發病機制，並改進對該病的臨床救治策略。
患者看病全過程 發病14天后死亡
該論文在開頭指出，新冠肺炎是一種急性疾病，病死率為2%。截至2月15日，確診病例66580例，死亡1524例。然而，由於幾乎無法進行屍檢或活組織切片檢查，目前尚無病理報告。因此，研究人員通過“屍檢”獲取了組織活檢樣本（死亡後微創病理檢查），研究了一名死於新冠肺炎患者的病理特徵。
據悉，這名50歲男子於2020年1月21日前往醫院，因發燒、發冷、咳嗽、疲勞和呼吸急促等症狀而被收治。診療中，他報告了1月8日至12日到武漢的旅行記錄，在1月14日（生病的第一天）有輕微的寒戰和乾咳的最初症狀，但沒去看醫生，一直工作到1月21日。胸片顯示兩肺多處斑片狀影，取咽拭子標本。1月22日確診。
根據疾病最初出現的天數和入院天數確定的病程時間表。圖自《柳葉刀》
他立即被送進隔離病房，並通過接受氧氣面罩補充氧氣。給予干擾素α-2b（500萬單位，每日兩次，霧化吸入）和洛匹那韋聯合利托那韋（500 mg，每日兩次，口服）抗病毒治療，莫西沙星（0.4克，每日1次，靜脈注射）預防繼發感染。鑑於其嚴重的呼吸短促和低氧血癥，醫生給其使用了甲潑尼龍（80毫克，每日兩次，靜脈注射）以減輕肺部炎症。
服藥後患者體溫由39.0℃降至36.4℃，但咳嗽、呼吸困難、乏力等症狀無明顯改善。發病第12天，首次就診後，胸部胸部X光片顯示雙肺進行性浸潤和瀰漫性網格狀陰影。由於患有幽閉恐懼症，患者多次拒絕重症監護病房的呼吸機支持；因此，患者接受了高流量鼻插管（HFNC）氧療（60%濃度，流速40L/min）。發病第13天，患者症狀仍然沒有改善，但血氧飽和度保持在95%以上。發病第14天下午，其低氧血癥和呼吸急促惡化。
發病後第8天、第10天和第12天進行胸片檢查。(A)雙肺的亮度降低並倍增 觀察到斑片狀陰影增多。心影輪廓大致在正常範圍內。橫膈膜面光滑，肋膈角清晰(發病第8天)。(B)雙肺呈現瀰漫性毛玻璃樣陰影(發病第10天)。(C)胸片顯示雙肺進行性浸潤，瀰漫性網格狀影。肺左側上、下小葉可見小面積肺氣腫(發病第12天)。圖自《柳葉刀》
儘管接受了HFNC氧療（100%濃度，流速40L/min），但患者的血氧飽和度降至60%，出現心臟驟停。患者立即接受了有創通氣、胸外按壓和腎上腺素注射。不幸的是，營救沒有成功，該男子於北京時間1月27日18:31死亡。
病理特徵和非典、MERS明顯相似
就在患者死亡後的當天，研究人員立即對遺體採取了活檢樣本的提取，這些樣本取自該患者的肺、肝和心臟組織。組織學檢查顯示，該病例雙側瀰漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液樣滲出物。右肺可見明顯的肺細胞脫落和透明膜形成，提示急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。左肺組織顯示肺水腫伴透明膜形成，提示早期ARDS。兩肺均可見以淋巴細胞為主的間質性單核細胞炎性浸潤。多核合胞體細胞伴非典型性肺細胞增大具有非典型肺炎細胞的多核合胞細胞。肺泡腔內可見細胞核較大、核仁明顯，兩親性粒狀細胞質，呈病毒性細胞病變樣改變。核內或胞漿內未發現明顯的病毒包涵體。
新冠肺炎重症患者右(A)、左(B)肺組織、肝組織(C)、心臟組織(D)病理表現。圖自《柳葉刀》
論文由此指出，新冠肺炎的病理特徵明顯類似於SARS和中東呼吸綜合徵(MERS)冠狀病毒感染。對患者的肝活檢樣本進行分析，新冠肺炎感染表現為中度微血管脂肪變性，輕微的小葉和門脈活動，而此種病理改變，既有可能來源於新冠肺炎的感染，也有可能是藥物引起的肝損傷。在心臟組織中，有一些間質單核細胞炎性浸潤，但無其他實質性損害。
通過對外周血進行流式細胞分析，研究人員發現外周CD4和CD8 T細胞數量明顯減少，但是細胞的狀態較為活躍，證據是標記物HLA-DR在兩種細胞中雙陽性較高。(CD4細胞中佔 3.47%，CD8細胞中佔39.4%) 此外，在CD4陽性T細胞中，表達有關促炎反應的CCR4+CCR6+Th17標記物的濃度比例逐漸增加。CD8陽性 T細胞含有高濃度的細胞毒性顆粒，其中31.6%的細胞穿孔素陽性，64.2%的細胞顆粒溶解素陽性，雙陽性細胞佔30.5%。
研究稱，這些結果表明病人的T細胞存在過度激活現象，具體表現為Th17的增加和CD8 T細胞毒性的增加，這些在一定程度上導致了嚴重的免疫反應，致使病人受到自身免疫侵害。
淋巴細胞減少 可能是關鍵因素
研究人員進行的X射線圖像顯示，患者肺炎進展迅速，左右肺之間有些差異。此外，肝組織顯示中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動，但尚無確鑿證據支持該症狀是由新冠肺炎感染或藥物引起的肝損傷。
在心臟組織中沒有發現明顯的組織學變化，這表明新冠肺炎感染可能不會直接損害心臟。
雖然不建議常規使用糖皮質激素治療COVID-19肺炎，但根據研究人員的肺水腫和肺透明膜形成的病理學表現，重症患者應考慮及時、適當地使用糖皮質激素和呼吸機支持，以阻止ARDS的進展。
研究人員提到，淋巴細胞減少是新冠肺炎患者的常見特徵，可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的關鍵因素。
在此嚴重的新冠肺炎病例中，研究人員指出，他們的臨床和病理學發現不僅可以幫助確定死亡原因，還可以提供有關新冠肺炎相關性肺炎發病機理的新見解，這可能有助於醫生及時制定類似重症患者的治療策略，降低死亡率。
本文主要由首都醫科大學在讀博士谷思宇、崔夢甜翻譯
紅星新聞記者 王雅林
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