北京商報訊(記者孟凡霞李皓潔)今年以來健康險保費月平均增速超過30%，然而高速發展的背後也隱藏著諸多隱憂。11月28日，在“新浪金麒麟.2019保險高峰論壇”上，保險業多位業界大咖直指當前健康險面臨的多重風險，包括賠付率惡化、控費困難、競爭激烈等。
“健康險發展很快，但隨著市場競爭加劇，科學技術的發展，醫療診斷技術的提高，賠付率明顯惡化。”中國銀保監會人身保險監管部副主任賈飈表示。
據北京商報記者統計，今年前10月，健康險月均保費增速為30.1%，而月均賠付增速為37.21%，其中在今年4月、7月賠付增速分別高達56.64%、51.54%。
對於導致賠付高居不下的原因，陽光保險總裁李科介紹稱，保險公司缺乏有效的醫療控費手段是一個非常重要的因素。當前國家醫療衛生體系行政色彩比較濃，而商業保險公司在業務合作當中處於相對弱勢的地位，目前在沒有相關支持的情況下很難建立起深層次的合作機制。保險公司是醫療費用支付方，但是對客戶醫療費用管控沒有辦法延伸到治療、康復等整個診療過程，很多情況下是被動性賠付。
和泰人壽總經理李玉泉也舉例稱，對於健康險的賠付案件，由於理賠審查相關專業人員很少，缺乏臨床醫學經驗，即便是醫院看錯了病、吃錯了藥，審查人員也很難看出來。
同時，健康險領域也存在行業混戰的局面，尤其是對專業健康險公司而言。瑞華健康險董事長陳剖建表示，現在壽險公司、產險公司、養老險公司以及專業健康險公司都在做健康險業務，健康險面臨的是近200家保險公司的競爭，還有5000多家健康管理公司之間的競爭。
交銀康聯人壽董事長張宏良表示，健康險本已邁進結構分層的良性軌道，卻又陷入價格戰、繞回互聯網流量變現、零和博弈的死亡之路。所謂零和博弈，是指參與博弈的各方，在嚴格競爭下，一方的收益必然意味著另一方的損失，博弈各方的收益和損失相加總和永遠為“零”，雙方不存在合作的可能。
有數據顯示，今年前三季度，財險公司中健康險業務承保虧損32.27億元，承保利潤率為-6.31%。而六家專業健康險公司，前三季度呈現“兩盈四虧”的局面，僅合計盈利僅0.79億元。
對於健康險控費方面，李科建議稱，相關部門能夠借鑑國際上醫療保險控費管理相關經驗做法，做好頂層制度設計，完善我國醫療保險費用控制機制，制訂政策、理順關係、搭建平臺，推進醫保合作，幫助支持保險公司打通醫療控費瓶頸。同時，希望國家加快醫保標準化和醫療信息化建設，實現醫保和社保數據交換，使商業保險機構能夠完善醫療費用發生後的監控和審批流程，提高商業健康險的醫療控費能力，減少不合理醫療開支，這不僅有利於保險行業健康發展，也有利於優化資源配置效率。
李玉泉則建議針對客戶需求來開發相應的產品，同時健康險應該建立三位一體的醫療風險防控體系，即病前健康管理、病中診療監控、病後賠付專項核查。
而如何在健康險等業務市場的競爭中突圍，“以用戶為中心”的公司轉型方式得到了多位業界人士的認可。例如，大家保險集團總經理徐敬惠表示，面對內外部市場環境的變化，行業近年來先後提出了數字戰略、中臺戰略和生態戰略，這三大戰略雖然各有側重，但各自的戰略軸心始終應圍繞在客戶消費需求，脫離了“以客戶為中心”，轉型將成為無源之水、無本之木，偏離轉型初衷。
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