去年年底，四川的一位37歲的宋女士突然持續咳嗽、咳痰，活動活動就氣喘吁吁，呼吸困難，在當地接受了近一個月的治療，都不見好轉。春節前，經胸部CT和支氣管鏡檢查，確診為肺泡蛋白沉積症。那麼肺泡蛋白沉積症是種什麼病呢？又為什麼會洗出“牛奶”呢？
肺泡蛋白沉積症（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是一種原因不明的、以肺泡內大量磷脂脂蛋白樣物質異常沉積為特點的疾病。其臨床症狀主要表現為氣短、咳嗽和咳痰。胸部X線呈雙肺瀰漫性肺部浸潤陰影。該病由Rosen於1958年首次報道。肺泡蛋白沉積症根據病因可有原發性、繼發性和先天性之分。
病因
肺泡蛋白沉積症的發病機制，目前有多種假說，包括感染、免疫缺陷狀態、肺泡巨噬細胞功能缺陷，表面活性物質生成過多或表面活性物質轉化異常，以及對吸入氣體等的不尋常損傷反應。
總之，肺泡蛋白沉積症的發病機制目前尚不完全清楚，上述任何一種病因均不能完全解釋所有病例，需要今後進一步研究。
臨床表現
症狀
多數患者發病隱匿，約20%患者發病急。PAP的主要臨床表現為進行性的活動後氣短，有些PAP患者可有輕微的咳嗽，或有白粘痰，繼發感染後痰量增加，可呈膿性。胸痛和咯血相當少見，但可有乏力、不適、體重下降和食慾減退。大部分PAP病例無發熱。如患者存在高熱，則提示為繼發肺部感染，或該病例並不是PAP。
體徵
PAP患者的體徵通常不明顯。有嚴重缺氧的患者通常可有杵狀指、發紺和視網膜斑點狀出血。PAP患者在靜息時呼吸平穩，聽診呼吸音往往正常。深吸氣時，肋間隙有輕度的回縮，胸廓運動正常。PAP的臨床表現與繼發於肺間質纖維化所致的限制性肺疾病有所不同，呼吸音常常正常，肺基底偶可聞及少許細溼羅音或捻發音。有時儘管胸部影像學檢查表現為大片的浸潤性陰影，但肺部聽診仍可正常，與PAP的肺周圍組織受累有關，也就是大部分肺周圍組織的氣腔被充滿了蛋白質樣物質。因氣體不能通過這種蛋白樣物質，故不存在產生囉音的病理基礎。如果聞及明顯的溼囉音，應考慮合併繼發感染的可能性。
可資鑑別、診斷的實驗室檢查
1.痰液檢查
雖然早在20世紀60年代，就有學者發現PAP患者痰中PAS染色陽性，但由於其他肺部疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎和肺癌患者的痰液也可出現陽性，臨床應用價值有限。加之PAP患者咳痰很少，故痰的檢查在PAP患者的使用受到很大限制。近年來，有研究發現在PAP患者痰中SP-A濃度較對照組高出約400倍，此對照組疾病包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、IPF、肺炎和肺癌患者，提示痰SP-A檢查在肺部鑑別診斷中有一定意義，但需進一步研究證實。
2.動脈血氣分析
動脈血氣分析示動脈血氧分壓和氧飽和度降低，動脈二氧化碳也因代償性過度通氣而降低。Martin等報道PAP患者吸入純氧時測得的肺內分流可高達20%，較其他瀰漫性肺間質纖維化病人的8.9%明顯升高。
3.肺功能檢查
PAP的最常見肺功能異常改變可呈輕度的限制性通氣功能障礙，表現為肺活量和功能殘氣量的降低，但肺彌散功能降低最為顯著，可能是由於肺泡腔內充滿蛋白樣物質有關。
4.支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查
典型BAL液呈“牛奶”狀或“泥漿樣”的液體，放置後可出現沉澱，BAL液的細胞學分類對PAP診斷無幫助。
較為特殊的影像學表現
1.X線表現
肺泡蛋白沉積症對兩肺可產生較為均勻一致的改變。通常肺門周圍的浸潤較為顯著，而周圍肺野的浸潤輕微，如同肺水腫時的“蝙蝠”狀陰影的表現，而與特發性間質纖維化的X線表現並不一樣。PAP的胸部X線通常表現為雙肺對稱的瀰漫細小的羽毛狀或結節狀浸潤影。並可見支氣管充氣徵。以肺基底部表現為著。肺門周圍可表現為“蝶形”或“蝙蝠翅膀”狀陰影，酷似肺水腫的表現，但無左心室失代償的影像學表現，如心臟擴大、Kerley B線及葉間胸膜增厚和胸腔積液等。肺門淋巴結一般不大。
2.胸部CT檢查
PAP肺部受累範圍和類型，其作用優於胸部X線平片，尤其高分辨CT(HRCT)可呈毛玻璃狀和(或)網狀及斑片狀陰影，可為對稱或不對稱性，有時可見支氣管充氣徵。病變與周圍肺組織間常有明顯的界限且邊界不規則，形成較特徵性的“地圖樣”改變。病變部位的小葉內間隔和小葉間間隔常有增厚。
預後
肺泡蛋白沉積症非常罕見，據國外的統計數據，發病率為百萬分之三點七，即一百萬人中僅不到四例，因其症狀與一般性肺炎等肺部疾病相似，極容易誤診漏診。
肺泡本身的適量不可溶性蛋白物質可以輔助肺部擴張功能，是有益的，但大量沉積，就成了疾病。簡單地說，這種病是因為磷脂蛋白在肺泡裡不斷地沉積，淤塞在肺泡和支氣管，通氣功能受阻，還特別容易發生感染。
但由於部分肺泡蛋白沉積症患者的肺部浸潤可以自行緩解，因此對於症狀輕微或無臨床症狀的患者，可以不馬上進行治療，適當觀察一段時間，當病人症狀明顯加重或病人不能維持正常活動時，可以考慮進行治療。
目前肺泡灌洗使肺泡蛋白沉積症患者的預後有了明顯改善。有60%的患者經灌洗治療後，病情可以改善或痊癒。有少數患者儘管反覆灌洗，病情仍呈進行性發展，最終可發展為肺間質纖維化。影響肺泡蛋白沉積症預後的另一重要因素是肺部繼發感染，由於肺泡蛋白沉積症患者肺泡巨噬細胞功能障礙、肺泡表面活性物質異常導致下呼吸道防禦功能降低以及肺泡腔內蛋白樣物質沉積易於細菌生長等因素共同存在，使得肺泡蛋白沉積症患者發生肺部感染，尤其是機會感染的幾率大大增加，是導致死亡的重要因素。
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