黏液高分泌是許多急、慢性氣道疾病，如急性氣管－支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張及肺炎等的共同特徵，黏液過度分泌可以引起黏液纖毛系統清除功能障礙和局部防禦功能損害，導致氣道阻塞和感染難以控制，直接影響病情的進展。祛痰藥物的使用是一種重要的輔助治療措施和對症處理辦法，雖然臨床上已廣泛應用，但其實祛痰藥物的使用還有一些問題值得探討和學習。
臨床常用祛痰藥物的分類和簡介
祛痰藥物的作用機制包括：①改善痰液的理化特性，降低痰液黏滯度；②恢復氣道上皮黏液層的正常結構，促進纖毛清除功能；③抑制黏蛋白產生和分泌，破壞痰液中的黏性結構，降低痰液黏滯度；④抗炎性損傷或加強抗菌效果。許多祛痰藥物都是通過上述一種或多種途徑綜合作用促進黏液清除。根據以上作用機制，祛痰藥物的分類如下
1、刺激性祛痰劑
這些藥物大多數具有揮發性，對呼吸道黏膜具有溫和刺激作用，促進局部血液循環，同時能溼化氣道，使痰液黏稠度降低。此外，這些揮發性藥物對呼吸道還有微弱的抗菌消炎作用。常用的藥物包括桉油、安息香酊、愈創木酚等，使用時需要稀釋後加熱，蒸汽吸入。應注意防止呼吸道黏膜燙傷，同時避免因藥物濃度過高而刺激鼻、眼、咽喉，引起局部疼痛、流淚、流涕、咳嗽等。由於這類藥物使用不便，其他類祛痰藥物廣泛應用，目前臨床上很少吸入此類藥物，部分已改良為口服劑型。
2、噁心祛痰藥
口服後能刺激胃黏膜迷走神經傳入纖維，引起輕度噁心，反射性興奮支配氣管、支氣管黏膜腺體的迷走神經傳出支，促進腺體分泌，使痰液稀釋，改善黏液清除功能。此外，腺體分泌的黏液也可覆蓋於氣道黏膜表面，使黏膜下咳嗽感受器及神經末梢所受刺激減少，緩解咳嗽。這類藥物主要包括愈創木酚醚、氯化銨、碘化鉀，吐根、遠志、桔梗及竹瀝也屬於以噁心反射作用為主的祛痰藥物。劑量過大時可能會引起明顯的噁心和嘔吐反應。這類藥物目前臨床應用逐漸減少。
3、黏液溶解劑
痰液黏稠度與多種因素有關。其中，酸性糖蛋白起主要作用，其含量多少直接影響痰液的黏稠度。酸性糖蛋白分子由二硫鍵及電荷鍵交叉連接形成凝膠網。痰液中還包含來自死亡細胞和細菌的DNA，DNA可通過鈣離子與糖蛋白交聯，融入到凝膠網中，抑制內源性蛋白水解酶的活性，使痰液黏稠度增加。另外，痰液的pH值以及鈣離子也在一定程度上影響其黏稠度。因此，目前常用的黏液溶解劑可從以下幾個方面降低痰液黏稠度，促進痰液的排出，按其作用機制不同可分以下3類：
3.1、蛋白分解酶：
使糖蛋白的蛋白質部分裂解，直接使痰液黏稠度降低。糜蛋白酶是最常用的一種蛋白分解劑，對氨基酸羥基肽鍵具有分解作用，能使痰液稀釋，對膿性或非膿性痰均有效，多用於呼吸道化膿性炎症時的祛痰治療。使用霧化吸入治療，以1～2 ml的0.05%溶液霧化吸入，每天2～4次，由於治療中存在過敏反應的風險，目前臨床應用逐漸減少，嚴重肝臟疾患及凝血功能異常者禁用。另外，鏈道酶和舍雷肽酶兩種藥物需要稀釋後霧化吸入，不便臨床應用，因此，目前應用少。
3.2、酸性糖蛋白溶解劑：
這類藥物可使痰液中的酸性糖蛋白的纖維裂解，從而降低痰液黏稠度，代表性的藥物是鏈激酶、溴己新及氨溴索等。溴己新及氨溴索還具有一定鎮咳作用。
(1)溴己新：
又稱必嗽平，其有效成分為鴨嘴花鹼衍生物，作用於分泌細胞內的黏液形成階段，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結構，同時還具有一定的噁心、祛痰作用。溴己新對胃黏膜具有刺激性，可引起噁心、胃部不適等不良反應，故潰瘍病患者慎用。此外，偶爾可以引起轉氨酶短時升高。
(2)氨溴索：
為溴已新的衍生物，其作用較溴已新更強。氨溴索可以增加漿液腺分泌，調節支氣管腺體分泌，從而降低痰液黏稠度，還可刺激Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌表面活性物質，促進支氣管上皮修復，改善纖毛上皮黏液層的轉運功能，增加抗菌藥物的局部滲透性，不良反應為偶見輕微胃腸道反應和皮疹。
3.3、二硫鍵裂解劑：
此類藥物結構中具有含巰基的氨基酸，通過巰基與黏蛋白的二硫鍵互換作用使黏蛋白分子裂解，同時對脫氧核糖核酸纖維有一定裂解作用，從而降低痰液的黏稠度，代表性藥物有乙烯半胱氨酸、羧甲基半胱氨酸，此外，這類藥物的機制還可能包括抗炎性損傷和抗脂質過氧化作用。
(1)乙烯半胱氨酸：
可應用於慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等。此類藥物具有特殊的硫磺氣味，對呼吸道有刺激性，可引起噁心嘔吐和嗆咳等，有時會導致支氣管痙攣，所以，支氣管哮喘患者應慎用這類藥物。其產品有片劑、顆粒劑和泡騰片等。
(2)羧甲司坦：
作用與乙酰半胱氨酸相似，但不良反應相對較少，用於多種疾病引起的痰液黏稠及咳痰困難。國內研究證實預防性口服羧甲司坦能夠減少慢性阻塞性肺疾病的急性加重，明顯改善患者生命質量，適合於發展中國家慢性阻塞性肺疾病患者長期應用。
(3)厄多司坦：
其結構中含有封閉的巰基，在體內可被代謝成為具有活性的遊離巰基衍生物而發揮作用，同樣具有黏液調節和黏液溶解作用，並能明顯提高抗菌藥物的局部濃度，增加抗菌活性及局部作用，廣泛應用於急、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎和手術後。由於其能夠清除自由基活性，因此對吸菸者的自由基損傷具有抑制作用。
(4)福多司坦：
屬於祛痰藥物中的黏液溶解劑，是L－半胱氨酸類的衍生物，分子中含有巰基，祛痰作用全面而顯著，具有以下特點：①控痰：抑制杯狀細胞過度增生，避免黏液高分泌；②化痰：屬於半胱氨酸衍生物，含有巰基可直接溶解黏液；③排痰：增加纖毛擺動，增強排痰效果；④稀痰：稀釋痰液。臨床研究顯示福多司坦對多種氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等均有很好的祛痰效果，此外最新研究結果還顯示，福多司坦具備高效的抗氧化性和抗炎性，在慢性阻塞性肺疾病的治療中是一種具有應用前景的藥物。
4、其他祛痰藥物
揮發性植物油也是祛痰藥物的一類，代表性藥物為稀化黏素，系桃金娘科樹葉的標準提取物，又稱桃金娘油。其可通過多種機制促進排痰：①調節氣道分泌，增加漿液比例，改善黏液清除功能；②調整黏液pH值，降低黏稠度；③促進纖毛運動，加快黏液運送；④具有一定抗炎和殺菌作用。主要不良反應為消化道不良反應。
將常用祛痰藥物的作用機制歸納為下圖。
臨床醫生在應用祛痰藥物時不僅應當瞭解各種呼吸疾病發生排痰障礙和咳痰增多的機制，還應當熟悉各種祛痰藥物的作用機制和特點，有的放矢地選用各種祛痰藥物，使之各盡所長，達到最佳療效。
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