大部分結直腸腺癌的發生，都經歷腺瘤至腺癌的演變過程（adenoma-carcinoma sequence，ACS），其中鋸齒狀腺瘤、>1.0 cm的管狀腺瘤、高級別瘤變腺瘤和腺癌稱為高級腫瘤（advanced neoplasia，AN）。
目前認為，高級腺瘤、甚至是表淺浸潤腺癌，可以通過結腸鏡切除術治癒，因為此類結直腸腫瘤的內鏡切除能達到病理切緣陰性（R0切除），淋巴結轉移的風險低於1.0%。評估淋巴結轉移低風險所需的組織學標準是黏膜下浸潤< 1 000 μm、無淋巴血管浸潤、無分化差和腫瘤出芽以及切緣正常組織≥1 mm的病變。
對於某些潛在有黏膜下浸潤的病灶，如側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）則需要完整切除，因為> 3 cm的結節混合型LST和>2 cm的非顆粒型LST，其黏膜下浸潤的可能性達11.1%~19.0%。ESD可以克服EMR限制，用於需要"完整"切除的病變以充分地進行組織學評估，見圖2。此外，從技術角度看，EMR難以切除的病變也被認為是ESD的指徵，包括在黏膜下注射後抬舉差或不抬舉的病變、局部復發的病變和大的隆起型病變。
圖1 內鏡黏膜切除術（EMR）1a.內鏡下可見一粗蒂息肉；1b.注水後全套器切除息肉樣病灶；1c.息肉切除後創面；1d.金屬夾夾閉創面
圖2 內鏡黏膜下剝離術（ESD）2a.乙狀結腸可見一側向發育型腫瘤；2b.黏膜下注水抬舉創面；2c.勾刀進行邊緣預切開；2d.黏膜下剝離病灶後
歐洲消化內鏡協會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南建議，需要通過ESD"完整"切除的情況包括：
（1）結直腸高度懷疑黏膜下侷限性浸潤的病灶，特別是當病灶直徑>2.0 cm；
神經內分泌腫瘤或類癌是結直腸常見的黏膜下腫瘤，佔所有胃腸神經內分泌腫瘤約37.0%。大多數結腸直腸類癌是無症狀的，一般在結腸鏡檢查過程中偶然發現。大多數結腸直腸類癌< 1.0 cm，轉移風險很低，建議結腸鏡切除。
需要注意的是，腫瘤生物學特徵決定類癌遠處轉移的風險，長期隨訪至關重要。淋巴脈管浸潤和淋巴結轉移的存在，是結直腸類癌遠處轉移的2個獨立危險因素。結直腸類癌的遠處轉移主要臟器是肝臟，因此，術後進行腹部CT或MRI定期檢查很有必要。
內鏡技術快速發展的同時，也有其侷限性，有時難以解決一些臨床棘手問題。對於基底寬、直徑大的結腸息肉、或明顯黏膜皺褶部位的病變，內鏡技術切除具有很大的挑戰性，存在較高的出血、穿孔或腫瘤殘留等風險。
腹腔鏡輔助的內鏡切除技術最早在1993年見諸報道。此後，大量的回顧研究表明，此項技術是安全有效的。它的好處包括內鏡切除病變更加"激進" ，能夠直接觀察以確保沒有腸壁缺損，如有需要可以直接修復缺損，並且如果發現可疑惡性腫瘤而結腸鏡無法切除時，可直接轉換到腹腔鏡手術。雙鏡聯合手術主要包括腹腔鏡輔助結腸鏡手術和結腸鏡輔助腹腔鏡手術。
1.腹腔鏡輔助結腸鏡手術：
（1）腫瘤直徑> 5.0 cm，單純結腸鏡切除存在風險；
（2）腫瘤位置不佳，位於結直腸皺褶內，應用腸鏡無法理想暴露；
（3）腫瘤基底較寬，> 1.5 cm。此時選擇在腹腔鏡監視下進行結腸鏡操作，可以避免沒有必要的結腸節段切除；同時腹腔鏡還能對術中可能出現的結腸鏡手術併發症如穿孔或出血等進行及時處理。
對於結腸鏡無法直接觀察的視角及隱蔽的病變部位，通過腹腔鏡"頂" 、"拉"等動作協助暴露結腸鏡術野，必要時還可遊離部分腸段，輔助結腸鏡通過EMR或ESD等技術完整切除病灶。
此時，可以於病灶漿膜側預先置留縫線，以備牽引之用。其後，結腸鏡下常規進行腫瘤邊緣標記、黏膜下注射和勾刀將環周黏膜切開，必要時勾刀配合腹腔鏡超聲刀進行全層切除以完整切除腫瘤。
繼之，於腹腔鏡下利用關閉器關閉缺損。此外，雙鏡聯合切除技術對於EMR或ESD術後復發病灶或因反覆活檢導致黏膜抬舉不佳的困難病灶也非常適用。
2.內鏡輔助腹腔鏡手術：
與急診手術相比，術前置入支架更安全，且增加了一期切除的可能性。同時，結直腸癌引起的急性腸梗阻的手術方法，隨著時間的推移也發生了變化。傳統的三期手術逐漸被一期吻合的根治性切除術取代。術前金屬支架的放置，也顯著增加了後續採用開腹或腹腔鏡手術一期切除腫瘤的概率。
結腸鏡下金屬支架引流術的操作要點：
（1）結腸鏡結合X線透視，置入斑馬導絲通過狹窄部並進入近段結腸；
（2）結腸鏡下置鈦夾標記腫瘤的下緣，作為放置金屬支架的標記；
（3）造影判斷導絲是否位於腸腔內；
（4）根據梗阻部位和長度，選擇合適的支架，一般選擇超過狹窄長度4 cm的支架；
（5）置入支架後，在結腸鏡下應觀察到即時有糞便排出，患者的主觀症狀改善，證明支架放置成功和有效。
圖3 內鏡下放置自膨式金屬支架3a.急性腸梗阻為首發症狀的乙狀結腸惡性腫瘤；3b.腹部平片提示腫瘤部位鳥嘴樣狹窄；3c.支架放置成功；3d.腹部平片可見左下腹結腸支架
對於金屬支架放置後的腹腔鏡手術，以前的研究報道有幾個有爭議的問題。Balagué等首先提出，含有支架的結腸段缺少彈性，腹腔鏡手術比平常困難，會延長手術時間。同年，Law等報道了支架放置後腹腔鏡手術並未增加手術難度，而且失血量更低。
Chung等的研究部分支持了Law等的結論，在該研究中，8例患者行金屬支架引流加開放手術，17例患者行金屬支架加腹腔鏡手術。兩組患者手術時間、失血量和其他術後相關參數並無明顯差異。
在一項本中心的研究中，兩組患者術中失血量差異無統計學意義；然而，兩組手術時間並不完全與上述報道的一致。我們發現，與金屬支架引流加開放手術相比，金屬支架加腹腔鏡手術時間顯著延長。但是，當我們單純比較支架放置後腹腔鏡手術與常規腹腔鏡手術，操作時間上並無差異。
因此，比較金屬支架引流後開腹手術與腹腔鏡手術的時間似乎並不能體現技術上的操作難度。需要指出的是，結腸鏡金屬支架引流加腹腔鏡手術一期切除腫瘤，對於患者長期生存的影響仍需要長期隨訪數據的大樣本研究來證實。
三、總結與展望
參考文獻【略】
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