瑞京糖尿病連鎖醫院每週都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫院、臺灣李氏聯合診所等進行網絡連線研討、學習，以這種常態機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫院醫護診療、技能、學識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學、更周到的診療服務。
今天瑞京糖尿病連鎖醫院連線病例討論是由解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授主持，個案報告由成都瑞恩糖尿病醫院醫生呂春梅、護理師黃麗、營養師鄒豔分享。
這次討論的病例：徐某，7歲6個月男童，主訴“發現血糖升高2年，血糖波動大1月”，2020年1月14日就診於成都瑞恩糖尿病醫院。
現病史
2年前患兒因多飲、多食、多尿及消瘦（具體不詳）伴乏力就診于丹巴縣人民醫院，期間查血糖升高（具體數據不詳）考慮糖尿病，為進一步明確診斷，曾先後在四川省人民醫院及成都市婦兒醫院住院，行相關檢查後診斷為“1型糖尿病”，予以胰島素強化治療，血糖控制良好出院。
院外長期用甘精胰島素10u左右於睡前皮下注射，賴脯胰島素2u三餐前皮下注射，6月來堅持8次/天監測血糖，血糖控制尚可，但夜間時常發生低血糖，故複診於成都市婦兒醫院，調整方案為甘精胰島素每日2次（6u於早餐前皮下注射、5u於睡前）皮下注射，賴脯胰島素2u三餐前皮下注射，空腹血糖在4.0-9.0mmol/L之間，餐後血糖在 3.2-19.0mmol/L之間，夜間低血糖次數較前減少。
近一月以來空腹血糖3.9-9.6mmol/L之間，餐後血糖2.3-22.1mmol/L之間，故來我院進一步調整血糖。
既往史、個人史、家族史
- 無特殊
- G2P2、足月順產、出生時3.7kg。母親妊娠期血糖正常，無感染、發熱。出生後母乳餵養，後以牛奶、輔食為主，發育無異常。
- 外祖父患有2型糖尿病。
體格檢查
輔助檢查
- 糖化血紅蛋白：6.9%
- 血常規：正常
- Hb：122g/L
- 甲狀腺彩超：未做
- 腹部超聲、心臟超聲未見異常
- 心電圖未見異常
臨床診斷
入院診斷：1型糖尿病
- 兒科護理常規、二級護理
- 糖尿病飲食、運動及教育
- 優泌林N早5u、4u分別於7:00、19:00ih
- 賴脯胰島素2u、2u、2u於餐前皮下注射（根據血糖監測適時調整）
胰島素劑量及血糖監測情況
出院方案
- 飲食、運動控制
- 繼續血糖監測
- 優泌林N 5u於7:00ih 3u於19:00ih
- 賴脯胰島素2u、1u、1u於餐前皮下注射
問題討論
1.兒童1型糖尿病缺乏動態血糖監測及胰島素泵是否有更好治療方案？
2.賴脯胰島素、甘精胰島素用於兒童糖尿病治療是否妥當？
專家指導
1.一型糖尿病患者需要終生的胰島素治療，對於經濟負擔比較重，不能接受動態血糖及胰島素泵治療的家庭，建議使用“三短一長”的治療方案，建議讓患者學習糖類和胰島素敏感係數計算，根據血糖結果可以更精確的算出當頓需要注射多少單位的胰島素來平衡血糖。
2.各個醫院的醫生也發表了自己的意見，哈爾濱的醫生推薦使用門冬胰島素和地特胰島素。各種胰島素說明書上有明確使用的年齡限制，其中甘精胰島素和地特胰島素6歲以上就可以使用。賴脯胰島素國內推薦12歲以上，國外12歲以下可以用。門冬胰島素2歲以上，國外1歲就可以使用。
護理衛教
AADE評估
衛教指令
衛教重點
血糖自我監測
監測小技巧：
採血筆緊挨指腹側面，按動彈簧開關，針刺指腹側面。不同部位，感覺各異，選擇兩側疼痛感輕，快速操作訣竅:熟練操作 瞬間完成採血（採血前把手指甩一甩）。
需要增加測量血糖次數的情況：
1.生病時
2.血糖過高（大於13.9mmol/L）
3.血糖過低(小於3.9mmol/L)
4.飲食與平時不同時，如外出旅行
5.當您對糖尿病控制不確定時
6.處於重大壓力下時
注射部位檢查
學習胰島素注射
高低血糖的原因
出院後血糖情況
衛教前後的行為改變（出院追蹤）
問題討論
1.對於無動態血糖監測的兒童1型糖尿病低血糖的補糖原則是什麼？（按15克補血糖會升的比較高。）
2.對於勤測血糖的患者，如果測手掌處血糖和指尖血糖有差異嗎？差異值有多少呢？
衛教指導
1.劉雲霞護士長給出了擬定低血糖的管理包括成人及兒童，裡面非常詳細的講解了怎樣識別和處理低血糖，其中兒童低血糖根據患兒的體重每10kg體重給予1.5g葡萄糖，這個劑量可以升1.9mmol/L。
2.各醫院討論結果都表示是可以在手掌處測血糖，還有大腿，手臂都是可以測血糖的。手掌處的血糖建議是空腹測，這樣與指尖血糖差異不大。
營養衛教
營養評估
- 體位測量身高：127cm （127.1 P50 ) 體重：28kgBMI : 17.4kg/㎡
- 與營養相關的身體檢查牙齒：發育正常 食慾：正常胃腸道：正常水腫：無（身高、體重是包括衣服、鞋子等）
生化檢查
膳食調查
- 飲食史飲食種類比較固定、單一，且定時定量父母每餐都會稱量米飯重量
實際與建議攝取量的對比
營養診斷
- 鈣攝入不足
- 維生素攝入不足
- 蛋白質攝入不足
- 增加含鈣食物攝入
- 增加維生素攝入
- 適量戶外運動
常見含鈣豐富食物：奶以及奶製品、海產品、大豆以及製品、綠葉蔬菜、粗雜糧等。
考慮經濟等綜合因素可以選擇價格相對便宜普遍食物。
飲食計劃（與患者討論）
- 與上次相比飲食結構更均衡、合理
- 針對此次疫情建議儘量避免外出，所以在這個短時期內可以適當補充維生素D
衛教內容
- 瞭解鈣、維生素、微量營養素等對兒童生長髮育以及血糖控制重要性
- 認識蛋白質對生長髮育重要性以及三大營養物質與血糖關係
後期營養干預重點
- 定期隨訪瞭解其生長髮育、營養等狀況。
- 配合醫生治療方案給予其合理的均衡的營養搭配。
陸菊明教授：今天的討論病例也很典型，7歲多兒童1型糖尿病，年齡比較小，自我照護能力比較差，需要他人幫助，1型胰島素缺乏，血糖很不穩定，面臨著很多學習、發育等方面的問題，對於1型兒童糖尿病我們各方面要照護到。瑞京糖尿病連鎖醫院醫護通過這樣的討論可以提高我們的診治水平。小患者糖化6.9%控制的還不錯，平時要跟患者及家長多交流，指導他們相應的一些辦法處理高血糖和低血糖。
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