之前分享的病例更新，出現了免疫治療的罕見皮膚不良反應。用三個月後，由於免疫治療的長拖尾效應，腫瘤縮小甚至部分腫瘤消失。
李某，男性，73歲,吸菸40餘年。
主訴：呼吸困難伴乾咳一週
查CT：右肺中葉、左肺下葉、右肺門佔位
當時思考：有長期吸菸病史，肺門附近佔位、肺鱗癌可能大。患者高齡，有穿刺風險無法順利取得病理，徵求主任意見：這麼多病灶不排除頸部淋巴結轉移，複查超聲果然左鎖上有一個高度懷疑惡性的淋巴結，對這個淋巴結穿刺活檢風險就小多了，收入院穿刺準備。
穿刺前查PETCT進一步確證為惡性，未發現其他遠處轉移，SUV平均＞30，考慮低分化高度惡性瘋長的腫瘤。
半個月後穿刺病理：果然是低分化鱗癌，同時做了基因檢測
很幸運PD-l1:70:% TMB：30.65 /Mb brac1基因突變
KEYNOTE-024主要研究終點：帕博利珠單抗單藥治療組的PFS優於化療組，建議患者單藥K藥治療。
患者鱗癌不能享受腺癌的贈藥政策，充分溝通後因為身體瘦小，高齡身體差以及性價比等原因選擇了信迪利單抗100mg的單藥治療方案。
按照經驗：老年，腫瘤負荷大，身體差的患者用PD1治療效果差、副反應大，容易超進展，但是這個患者的基因檢測特別適合免疫治療，所以充分溝通，家裡人不打算化療，選擇相信檢測結果，行單藥免疫治療。
下藥前再次複查CT：腫瘤明顯進展，咳嗽加重，乏力加重！
結果用藥5天后電話隨訪：患者咳嗽消失，食慾恢復，直接變成了正常人！！！
因為高齡，腫瘤分化差，還是給的半量免疫治療，擔心超進展和不良反應。我沒有選擇9週一複查，而是3周複查一次。
3周後複查、9周後複查左肺下葉腫瘤明顯縮小，超聲查鎖骨上淋巴結也明顯縮小，其餘病灶略縮小。期間沒有出現任何不良反應。患者說得了這麼大的病這麼重結果糟的罪比感冒還輕！
這是PD1免疫治療各種不良反應的出現時間彙總，患者3個週期治療後沒有出現任何不良反應。
繼續單獨使用半量100mg信迪利單抗注射液3週期，一共使用6週期後患者出現了免疫性皮膚損害。
瘙癢，手指乾裂。由於年底趕上疫情，考慮免疫治療有長拖尾效應，即使停藥，腫瘤可能繼續好轉，由於嚴重免疫不良反應需要激素處理，患者目前反應不重，擔心激素降低免疫治療療效，建議患者停藥觀察。
同時應用了天皰瘡的特效藥，複方甘草酸苷，聯合多烯磷脂酰膽鹼膠囊，患者皮膚瘙癢症狀明顯緩解，皮損恢復較慢。
停藥三個月後皮疹進一步好轉。複查左肺下葉腫瘤完全消失！淋巴結也較前明顯縮小。
學術會上我提出了幾個問題。
1、效不更方原則，半量有效就可以繼續用
2、brac胚系突變在乳腺癌和卵巢癌中應用奧拉帕利有效，卵巢癌的效果最好，肺癌效果沒有數據，我在論壇中遇到過有效的，走投無路時候可以試試。brac突變患者應用鉑類化療效果好。
4目前免疫不良反應應用1-2mg/kg的潑尼松不會降低療效，化療前激素預處理也不會降低療效，出現嚴重不良反應的時候應該使用激素
5單藥效果好，可以不需要聯合化療
免疫治療有效的患者可以激發自身的白細胞主動攻擊腫瘤，依靠自身的免疫力殺傷腫瘤細胞。白細胞被激活後即使停止pd1免疫治療，依然會持續殺傷腫瘤細胞，這就是長拖尾效應。
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