59歲男性，服用華法林16年，以預防複發性深靜脈血栓形成和左心室血栓形成，並由抗凝管理處進行隨訪。
在過去的4年中，患者一直通過床旁檢測（point-of-care，POC）進行華法林管理，目標為國際標準化比值（INR）2.0-3.0。
在報告中，患者的POC-INR為3.7。未報告額外的華法林劑量、藥物改變、飲食不依從性及出血。在過去的一年中，患者的華法林劑量為36mg/wk，即每週三和週六3mg，其餘幾天6mg。表1顯示了患者的化驗結果。
下一步該怎麼做？
A.繼續進行當前劑量的華法林治療，並在1周內進行POC-INR檢測。
B.停用2劑華法林，之後再恢復當前劑量的華法林治療，並在2周內進行POC-INR檢測。
C.停用2劑華法林，之後每週降低10%的華法林劑量，並在2周內進行POC-INR檢測。
D. 進行血漿INR試驗以監測POC-INR檢測結果。
答案：D進行血漿INR試驗以監測POC-INR檢測結果。
檢測特點
凝血酶原時間（Prothrombin time, PT）是一種測定凝血時間的篩選試驗，在試驗中將凝血活酶（組織因子和磷脂）和鈣離子加入到缺乏血小板的血漿中，測定導致血漿凝固所需的時間。PT對Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏敏感性，是監測維生素K拮抗劑（VKA）的主要方法。INR標準化PT是對當地人群的凝血活酶試劑強度和平均PT進行的標準化。
美國食品藥品監督管理局（FDA）已批准POC-INR檢測裝置用於VKA檢測。與標準的門診檢測相比，其可減少血栓栓塞事件和全因死亡。POC-INR檢測可提供即時結果，提高檢測效率。POC-INR檢測裝置使用的是手指毛細血管全血，將血液塗在試紙上，再將試紙插入裝置中即可進行檢測。
極端的紅細胞壓積（55%）或異常的血小板計數可影響POC-INR檢測，降低檢測的準確性。與血漿INR相比，導致結果不準確的其他原因包括POC-INR檢測對血漿INR的高估，尤其是在INR＞3.5，及變異係數（CV）增加反應準確度降低時。CV可反應重複測量的準確度，並量化與平均值之間的可變性。血漿INR的CV值＜3%，POC-INR的CV值為1.4%-8.4%。
當POC-INR≤3.5時，POC-INR結果與血漿INR結果相關，差異值通常＜0.5。當POC-INR>3.5時，POC-INR和血漿INR結果之間可能存在較大的臨床差異。
病例討論
由於POC-INR>3.5不準確，因此應該進行血漿INR確認。患者在1個月和2個月前的POC-INR和血漿INR存在顯著差異，如表1。
指南不推薦，僅根據血漿INR值≤0.5個單位的目標值進行華法林劑量的調整。因此，目前患者仍進行36mg/wk的華法林治療，每月進行隨訪。
目前有什麼替代診斷方法？
POC-INR或血漿INR檢測是華法林監測的首選方法。某些患者（如先天性凝血因子缺乏、狼瘡性抗凝或慢性肝病患者）在起始VKA治療前便可能有基線INR值的升高，不能使用INR進行準確的華法林監測。在這些患者中，看似具有治療性的INR值不能準確地反應VKA效應。
在基線PT時間較久或華法林治療失敗的患者中，可使用顯色因子II或X來評估華法林的抗凝效果。華法林治療失敗包括急性血栓形成和治療性INR。
II因子和X因子分析基於非標記的VKA檢測試驗，可量化維生素K依賴因子水平，允許進行華法林抗凝效應的替代測量。
與INR相比，X因子測定不易受到凝血抑制劑和因子缺乏的干擾，X因子除外。隨著VKA效應的增強，肝臟內維生素K依賴性X因子的合成減少。治療性華法林與20%-40%的X因子活性相關。一項研究顯示，X因子活性≤45%預測INR＞2的敏感性為63.2%，特異性為80%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為32.3%。
患者結局
本例患者的血漿INR為3.7。如果在3次檢測中，POC-INR>3.5，血漿INR位於或接近治療水平，則一些治療方案需要過渡到僅血漿INR檢測。嚴重的INR差異可影響患者安全。由於3次的檢測值均升高，患者的華法林劑量降至33mg/wk，之後2個月血漿INR值維持在治療水平（2.0～3.0）。患者繼續服用該劑量的華法林治療1年，之後增加到36mg/wk，且截止病例發表已持續了20個月。
注：
1. 對於3.5或更低的INR值，POC-INR檢測裝置較為準確。
2. POC-INR＞3.5或與預期結果不同時，應進行血漿INR檢測。
3. 狼瘡抗凝劑和慢性肝病可能會使PT或POC-INR檢測結果升高。此類患者應選擇其他檢測方法，如X因子檢測。
醫脈通編譯自：Irsk Anderson, Geoffrey D. Wool, William Madden, et al. JAMA Diagnostic Test Interpretation: The Point-of-Care INR Test for Vitamin K Antagonist Monitoring. JAMA Published online. October 11, 2019.
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