今日，在國新辦舉行疫情防控最新進展及關愛醫務人員舉措發佈會上，國家衛生健康委副主任曾益新介紹，全國醫務人員確診病例1716例。湖北醫務人員確診新冠肺炎1502例，其中武漢1102例。新型肺炎疫情的瞬息變化，抗疫形勢依然嚴峻。[疫情拐點何時到來]迅速在業內引發熱議。此前，諾貝爾獎得主Michael Levitt的分析帶給了我們新的希望[疫情拐點或將到來？諾貝爾獎得主等多位專家這樣預測]。本文中，作者從流行病學角度入手，對疫情“拐點”進行詳細解讀。春天來臨，戰“疫”勝利一定不會遙遠。
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，目前疫情已蔓延至我國其他地區及境外。從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預後較差。兒童病例症狀相對較輕。基於目前的流行病學調查，潛伏期1~14天，多為3~7天[1]。為遏制疫情蔓延勢頭，武漢市於2020年1月23日10時起採取封城措施（全市城市公交、地鐵、輪渡、長途客運暫停運營；無特殊原因，市民不要離開武漢；機場、火車站離漢通道暫時關閉。恢復時間另行通告）[2]，全國各地也紛紛啟動重大突發公共衛生事件I級、II級響應[3]。自2月10日起，除湖北省外，全國其他30個省份均已部署安排企業復工復產[4]。武漢封城至今已超過已知最長潛伏期[5, 6]，人們對於疫情得到有效控制和平息充滿期待，對“拐點”的早日出現也是望眼欲穿。
到底何為“拐點”？
想要更好地理解這個概念，需要了解以下流行病學基本概念：疾病的流行強度和疾病的分佈。
1、疾病的流行強度是指在一定時期內，某地區某人群中某病發病率的變化及其病例間的聯繫程度，常用術語包括散發、流行、暴發。
1.1 散發（sporadic）：指某病在某地區人群中呈歷年的一般發病率水平，病例在人群中散在發生或零星出現，病例之間無明顯聯繫。
1.2 流行（epidemic）：指某地區、某病在某時間的發病率顯著超過歷年該病的散發發病率水平。某病的流行在短期內可越過省界波及全國甚至超出國界、洲界，形成大流行（pandemic）。
1.3 暴發（outbreak）：指在一個局部地區或集體單位的人群中，短時間內突然出現許多臨床症狀相似的病人[7]。
依據這些術語和定義，我們可以將本次新型冠狀病毒的流行強度演化歷程大致總結為：從一開始的“散發”病例，到武漢市“暴發”出現大量疑似和確診病例，再到目前的全國乃至全世界的新型冠狀病毒肺炎“流行”。
2、疾病的時間分佈：無論傳染病還是慢性病，其流行均有隨時間推移而不斷變化的特點。有的疾病表現為由散發到流行，有的是由流行到散發甚至消滅[7]。
所謂“拐點”，可以理解為疾病在隨時間推移而變化的過程中，表現為由一種流行強度向另一種流行強度轉換的時間截點。“拐點”既可以用於描述疾病由散發到流行的某個時間點，也可以用於表示從流行轉換為散發的時間點，它可以反映病因、流行因素和干預措施的對疾病發展的影響，可以理解為一個描述疾病時間分佈的指標。
中國醫學科學院院長、呼吸病學及危重症醫學專家、中國工程院院士王辰院士在2月5日《新聞1+1》欄目中介紹道：“疾病發生的人數先是持平，然後迅速下降，最後歸於常態，或者消除這個疾病，那個轉折點就是拐點”[8]，簡明地介紹了“拐點”這一概念。
“拐點”一般在什麼情況下出現？
除致病因素持續起作用的疾病暴發外，一般情況下，傳染病的發病曲線都是迅速上升，然後下降，形似鐘形，呈對數正態分佈。發病達高峰的速度快慢和流行期限的長短與該病的傳染性大小、潛伏期長短、流行開始時人群中易感者的比例及人群密度等有關[7]。
新發傳染病在剛剛出現時，經常存在發生和出現不確定性、病原體種類和中間宿主未知、傳播途徑複雜、人體缺乏特異性免疫力、早期發現及診斷較為困難，缺乏特效治療方法、針對性防制措施有限等特點，導致疾病暴發或流行[7]。由於這些特徵，新發傳染病比較容易出現發病人數迅速持續上升的情況，而在上升階段如果出現明顯的拐點，常見原因包括人口大量流動，傳播途徑多樣和高靈敏度診斷措施的出現。
傳染源、傳播途徑和易感人群是疾病流行過程的3個基本環節，只有這3個環節同時存在並互相聯繫才能形成傳染病的流行過程[7] 。關於針對確診病例、疑似病例、密切接觸者的干預措施，隔離、口罩、洗手、消毒等針對傳播途徑的措施，特效藥物、疫苗等針對病例和易感人群的措施，本文不再贅述。顯然，每一項針對上述3個基本環節的有效干預，都能夠在一定程度上遏制疫情的發展，促使“拐點”儘早到來。
回到文章題目的問題：實施隔離措施1個最長潛伏期後，為何預期的“拐點”仍未出現？王辰院士給出了很好的答案：“現在的問題是，疫情的底數並不清楚，判斷根據是不足的。此外，現在社區和社會上未能進行隔離的病人，在家庭和社會的傳播威脅性還是很大的。如果不加以有效的管控，這個拐點無法預測。此外，病毒還有可能不斷變異。我們知道，新型冠狀病毒是新加在人體上的，它還有不斷變異的可能，具體體現在傳播性和致病性上，這也無法預期。此外，人員流動、天氣變暖也是影響因素之一[8]”，這提醒我們，想要判斷拐點是否真正出現，一個基本的前提是需要逐步調查清楚確診、疑似病例和密切接觸者的人數。一方面，實際發病人數是繪製發病曲線的基礎，由於武漢市大多數醫院長期處於過飽和狀態，當日確診、疑似病例數量可能遠低於實際的病例數量，短期波動過程中即使出現了拐點，其可信性也比較低，皮之不存，毛將焉附？另一方面，查明實際發病人數，能夠更好地查明疑似病例、密切接觸者，對其進行有效的干預和隔離能夠遏制病毒的傳播，減少交叉感染，進而加速拐點的出現。在考慮判斷拐點是否出現這一問題之前，我們仍需要等待“疫情底數”的核實。
怎樣判斷自己居住的城市是否到達拐點？
我們先來看一張2003年SARS全球流行的時間分佈趨勢[10]，首例SARS病例於2002年11月中旬在廣東發現，最後一例病例記錄於2003年7月5日，全球累計發病8422例，其中916例死亡，病死率11%[11]。
筆者想要提醒大家的是：
- 此圖繪製於2003年8月，在SARS被切斷最後的傳播途徑之後，屬回顧性分析。雖然回顧性分析能夠看到明顯的分佈趨勢，但實際上相鄰的幾個時間點上經常存在短期波動，這提示我們在疫情發生發展與干預措施互相較量的過程中，相比短期波動，更應該重視長期趨勢。
- SARS從發現到消失，耗時近8個月，期間存在多個高峰和拐點，這既是傳染源人口流動造成其他地區暴發流行的結果，也是對傳染病傳播3個基本環節進行綜合干預的結果。這提示我們仍需做好與病毒傳播進行長期較量的準備，一方面要儘量減少人口流動和人群聚集，一方面要認真執行綜合干預，對疾病傳播進行預防。值得注意的是，僥倖和輕敵必然會起負作用，使原本有效的干預措施無法達到預期效果。
- 拐點只是病例數量達到高峰，並開始呈現下降趨勢的時間點，從高峰下降至常態，甚至消滅，仍然需要一段時間，切不可放鬆警惕。設想在當時的任何一個時間點，實際上都難以準確判斷當次遇到的拐點是否就是最終的拐點。
綜上所述，判斷自己居住的城市是否到達拐點，不妨從以下角度進行考慮：
- 如前文所述，武漢市、湖北省和全國其他地方很有可能存在不同的時間分佈趨勢。理想條件下，湖北省外地區有望更快控制疫情，從流行到散發再到消失，出現“拐點”；
- 疫情擴散期間，在人口流動和交通便利的現實情況下，沒有一個地方是絕對安全的，在武漢解除封城、各地解除重大突發公共衛生事件響應之前，建議持續採取防護措施。因為即使發現了拐點，實現了多日“零確診病例”，我們生活的城市從沒有病例到疾病暴發可能也只需要一個“超級傳播者”；
- 拐點出現未必代表最終消滅了病毒，它可能代表的只是近期防控措施所取得的階段性勝利，並且從拐點到消滅消失仍需一段時間，這段時間之內的鬆懈可能會導致下一次暴發，而正在疫情當中的我們，除了做好防護降低傳播風險，難以準確預知它會有幾次暴發和在哪些地方暴發；
- 行文至此，如讀者仍然希望判斷自己居住的城市是否到達拐點，筆者分享一個自己判斷居住城市比較安全的情境（僅供參考）：最後1例本市確診病例及密切接觸者解除醫學觀察，14天零確診病例（同時考慮從武漢市、湖北省和其他高發地區流入本市工作和生活的人群大小和人口流動情況的潛在影響）。在全國乃至全世界的生活社區都可以看到這個情境的時候，我們才能確信最終的拐點，它來過了。
寫在最後
在與新型冠狀病毒進行鬥爭的過程中，研究者會逐漸發現和研究其傳染源、傳播途徑和易感人群，找到全部的病例和密切接觸者，制定針對性預防和干預措施，研製特效藥物和疫苗，最終切斷病毒的傳播鏈條，這些都會增加我們的信心，讓我們更有信心相信，看到的拐點就是最終的拐點。但是，這些事情每一件都不是那麼簡單，都需要大量的心血投入，特別是需要時間。希望每一位看到本文的人，能從保護自己和家人朋友做起，盡最大努力降低病毒的傳播可能，給一線工作者更多的時間平息疫情。同時，呼籲大家能夠支持、理解和配合醫護工作者和奮戰在各行各業的戰“疫”大軍，早日取得戰“疫”勝利，摘掉口罩，順暢呼吸。
參考文獻
1. 國家衛生健康委辦公廳, 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
2. 武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部, 武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部通告（第1號）. http://www.gov.cn/xinwen/2020-01/23/content_5471751.htm.
3. http://sousuo.gov.cn/s.htm （搜索關鍵詞：重大突發公共衛生事件）
4. 國務院聯防聯控機制新聞發佈會. http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/09/content_5476628.htm.
5. 丁香園疫情日報（2月9日）. https://mama.dxy.com/outbreak/daily-of-nationwide-new?index=20200209&locationIds=999&from=todh5.
6. 丁香園疫情日報（2月10日）.https://mama.dxy.com/outbreak/daily-of-nationwide-new?index=20200210&locationIds=999&from=todh5.
7. 《流行病學（第8版）》. 人民衛生出版社.
8. 王辰：疫情的底數不甚清楚，根據不足. https://haokan.baidu.com/v?vid=15937601496511893124&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video.
9. 鍾南山：新增病例按理不會再明顯增高. https://v.qq.com/x/page/n306356irp4.html.
10. World Health Organization. SARS epicurves. http://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en.
11. World Health Organization. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). 2003.
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