今日，在国新办举行疫情防控最新进展及关爱医务人员举措发布会上，国家卫生健康委副主任曾益新介绍，全国医务人员确诊病例1716例。湖北医务人员确诊新冠肺炎1502例，其中武汉1102例。新型肺炎疫情的瞬息变化，抗疫形势依然严峻。[疫情拐点何时到来]迅速在业内引发热议。此前，诺贝尔奖得主Michael Levitt的分析带给了我们新的希望[疫情拐点或将到来？诺贝尔奖得主等多位专家这样预测]。本文中，作者从流行病学角度入手，对疫情“拐点”进行详细解读。春天来临，战“疫”胜利一定不会遥远。
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，目前疫情已蔓延至我国其他地区及境外。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。基于目前的流行病学调查，潜伏期1~14天，多为3~7天[1]。为遏制疫情蔓延势头，武汉市于2020年1月23日10时起采取封城措施（全市城市公交、地铁、轮渡、长途客运暂停运营；无特殊原因，市民不要离开武汉；机场、火车站离汉通道暂时关闭。恢复时间另行通告）[2]，全国各地也纷纷启动重大突发公共卫生事件I级、II级响应[3]。自2月10日起，除湖北省外，全国其他30个省份均已部署安排企业复工复产[4]。武汉封城至今已超过已知最长潜伏期[5, 6]，人们对于疫情得到有效控制和平息充满期待，对“拐点”的早日出现也是望眼欲穿。
到底何为“拐点”？
想要更好地理解这个概念，需要了解以下流行病学基本概念：疾病的流行强度和疾病的分布。
1、疾病的流行强度是指在一定时期内，某地区某人群中某病发病率的变化及其病例间的联系程度，常用术语包括散发、流行、暴发。
1.1 散发（sporadic）：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系。
1.2 流行（epidemic）：指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。某病的流行在短期内可越过省界波及全国甚至超出国界、洲界，形成大流行（pandemic）。
1.3 暴发（outbreak）：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人[7]。
依据这些术语和定义，我们可以将本次新型冠状病毒的流行强度演化历程大致总结为：从一开始的“散发”病例，到武汉市“暴发”出现大量疑似和确诊病例，再到目前的全国乃至全世界的新型冠状病毒肺炎“流行”。
2、疾病的时间分布：无论传染病还是慢性病，其流行均有随时间推移而不断变化的特点。有的疾病表现为由散发到流行，有的是由流行到散发甚至消灭[7]。
所谓“拐点”，可以理解为疾病在随时间推移而变化的过程中，表现为由一种流行强度向另一种流行强度转换的时间截点。“拐点”既可以用于描述疾病由散发到流行的某个时间点，也可以用于表示从流行转换为散发的时间点，它可以反映病因、流行因素和干预措施的对疾病发展的影响，可以理解为一个描述疾病时间分布的指标。
中国医学科学院院长、呼吸病学及危重症医学专家、中国工程院院士王辰院士在2月5日《新闻1+1》栏目中介绍道：“疾病发生的人数先是持平，然后迅速下降，最后归于常态，或者消除这个疾病，那个转折点就是拐点”[8]，简明地介绍了“拐点”这一概念。
“拐点”一般在什么情况下出现？
除致病因素持续起作用的疾病暴发外，一般情况下，传染病的发病曲线都是迅速上升，然后下降，形似钟形，呈对数正态分布。发病达高峰的速度快慢和流行期限的长短与该病的传染性大小、潜伏期长短、流行开始时人群中易感者的比例及人群密度等有关[7]。
新发传染病在刚刚出现时，经常存在发生和出现不确定性、病原体种类和中间宿主未知、传播途径复杂、人体缺乏特异性免疫力、早期发现及诊断较为困难，缺乏特效治疗方法、针对性防制措施有限等特点，导致疾病暴发或流行[7]。由于这些特征，新发传染病比较容易出现发病人数迅速持续上升的情况，而在上升阶段如果出现明显的拐点，常见原因包括人口大量流动，传播途径多样和高灵敏度诊断措施的出现。
传染源、传播途径和易感人群是疾病流行过程的3个基本环节，只有这3个环节同时存在并互相联系才能形成传染病的流行过程[7] 。关于针对确诊病例、疑似病例、密切接触者的干预措施，隔离、口罩、洗手、消毒等针对传播途径的措施，特效药物、疫苗等针对病例和易感人群的措施，本文不再赘述。显然，每一项针对上述3个基本环节的有效干预，都能够在一定程度上遏制疫情的发展，促使“拐点”尽早到来。
回到文章题目的问题：实施隔离措施1个最长潜伏期后，为何预期的“拐点”仍未出现？王辰院士给出了很好的答案：“现在的问题是，疫情的底数并不清楚，判断根据是不足的。此外，现在社区和社会上未能进行隔离的病人，在家庭和社会的传播威胁性还是很大的。如果不加以有效的管控，这个拐点无法预测。此外，病毒还有可能不断变异。我们知道，新型冠状病毒是新加在人体上的，它还有不断变异的可能，具体体现在传播性和致病性上，这也无法预期。此外，人员流动、天气变暖也是影响因素之一[8]”，这提醒我们，想要判断拐点是否真正出现，一个基本的前提是需要逐步调查清楚确诊、疑似病例和密切接触者的人数。一方面，实际发病人数是绘制发病曲线的基础，由于武汉市大多数医院长期处于过饱和状态，当日确诊、疑似病例数量可能远低于实际的病例数量，短期波动过程中即使出现了拐点，其可信性也比较低，皮之不存，毛将焉附？另一方面，查明实际发病人数，能够更好地查明疑似病例、密切接触者，对其进行有效的干预和隔离能够遏制病毒的传播，减少交叉感染，进而加速拐点的出现。在考虑判断拐点是否出现这一问题之前，我们仍需要等待“疫情底数”的核实。
怎样判断自己居住的城市是否到达拐点？
我们先来看一张2003年SARS全球流行的时间分布趋势[10]，首例SARS病例于2002年11月中旬在广东发现，最后一例病例记录于2003年7月5日，全球累计发病8422例，其中916例死亡，病死率11%[11]。
笔者想要提醒大家的是：
- 此图绘制于2003年8月，在SARS被切断最后的传播途径之后，属回顾性分析。虽然回顾性分析能够看到明显的分布趋势，但实际上相邻的几个时间点上经常存在短期波动，这提示我们在疫情发生发展与干预措施互相较量的过程中，相比短期波动，更应该重视长期趋势。
- SARS从发现到消失，耗时近8个月，期间存在多个高峰和拐点，这既是传染源人口流动造成其他地区暴发流行的结果，也是对传染病传播3个基本环节进行综合干预的结果。这提示我们仍需做好与病毒传播进行长期较量的准备，一方面要尽量减少人口流动和人群聚集，一方面要认真执行综合干预，对疾病传播进行预防。值得注意的是，侥幸和轻敌必然会起负作用，使原本有效的干预措施无法达到预期效果。
- 拐点只是病例数量达到高峰，并开始呈现下降趋势的时间点，从高峰下降至常态，甚至消灭，仍然需要一段时间，切不可放松警惕。设想在当时的任何一个时间点，实际上都难以准确判断当次遇到的拐点是否就是最终的拐点。
综上所述，判断自己居住的城市是否到达拐点，不妨从以下角度进行考虑：
- 如前文所述，武汉市、湖北省和全国其他地方很有可能存在不同的时间分布趋势。理想条件下，湖北省外地区有望更快控制疫情，从流行到散发再到消失，出现“拐点”；
- 疫情扩散期间，在人口流动和交通便利的现实情况下，没有一个地方是绝对安全的，在武汉解除封城、各地解除重大突发公共卫生事件响应之前，建议持续采取防护措施。因为即使发现了拐点，实现了多日“零确诊病例”，我们生活的城市从没有病例到疾病暴发可能也只需要一个“超级传播者”；
- 拐点出现未必代表最终消灭了病毒，它可能代表的只是近期防控措施所取得的阶段性胜利，并且从拐点到消灭消失仍需一段时间，这段时间之内的松懈可能会导致下一次暴发，而正在疫情当中的我们，除了做好防护降低传播风险，难以准确预知它会有几次暴发和在哪些地方暴发；
- 行文至此，如读者仍然希望判断自己居住的城市是否到达拐点，笔者分享一个自己判断居住城市比较安全的情境（仅供参考）：最后1例本市确诊病例及密切接触者解除医学观察，14天零确诊病例（同时考虑从武汉市、湖北省和其他高发地区流入本市工作和生活的人群大小和人口流动情况的潜在影响）。在全国乃至全世界的生活社区都可以看到这个情境的时候，我们才能确信最终的拐点，它来过了。
写在最后
在与新型冠状病毒进行斗争的过程中，研究者会逐渐发现和研究其传染源、传播途径和易感人群，找到全部的病例和密切接触者，制定针对性预防和干预措施，研制特效药物和疫苗，最终切断病毒的传播链条，这些都会增加我们的信心，让我们更有信心相信，看到的拐点就是最终的拐点。但是，这些事情每一件都不是那么简单，都需要大量的心血投入，特别是需要时间。希望每一位看到本文的人，能从保护自己和家人朋友做起，尽最大努力降低病毒的传播可能，给一线工作者更多的时间平息疫情。同时，呼吁大家能够支持、理解和配合医护工作者和奋战在各行各业的战“疫”大军，早日取得战“疫”胜利，摘掉口罩，顺畅呼吸。
参考文献
1. 国家卫生健康委办公厅, 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
2. 武汉市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部, 武汉市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部通告（第1号）. http://www.gov.cn/xinwen/2020-01/23/content_5471751.htm.
3. http://sousuo.gov.cn/s.htm （搜索关键词：重大突发公共卫生事件）
4. 国务院联防联控机制新闻发布会. http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/09/content_5476628.htm.
5. 丁香园疫情日报（2月9日）. https://mama.dxy.com/outbreak/daily-of-nationwide-new?index=20200209&locationIds=999&from=todh5.
6. 丁香园疫情日报（2月10日）.https://mama.dxy.com/outbreak/daily-of-nationwide-new?index=20200210&locationIds=999&from=todh5.
7. 《流行病学（第8版）》. 人民卫生出版社.
8. 王辰：疫情的底数不甚清楚，根据不足. https://haokan.baidu.com/v?vid=15937601496511893124&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video.
9. 钟南山：新增病例按理不会再明显增高. https://v.qq.com/x/page/n306356irp4.html.
10. World Health Organization. SARS epicurves. http://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en.
11. World Health Organization. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). 2003.
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