当检验人员看到这样的椭圆形小体，是放过还是刨根问底，慧眼识君？
图1：外周血涂片椭圆形小体
病史简要回顾
患儿，7个月。2017年12月15日行活体肝移植术。2018年1月3日出现发热，家属未重视和治疗，1月12日仍有发热，外院门诊诊断为「肺炎」，治疗5天，未见好转，1月17日来我院门诊复查，发现肝功能受损入院。
患儿诊断为肺炎，肝移植术后的1个月患者的感染多是细菌感染，因此移植科的医生经验抗细菌治疗。1月12日患儿再次发热，肝功能异常，怀疑排斥反应存在，立即进行肝穿，病理染色发现多发性肉芽肿，确实存在排斥反应，进行激素的冲击治疗。然而患儿的体温仍旧高烧不退，好不容易移植成功有了生的希望，又在抗感染的关口上命悬一线，此时治疗陷入了迷茫期。
患儿移植才1个月，肺炎多是细菌感染，原有的细菌抗感染方案没有疗效？抗菌谱没有覆盖？还是急性排斥反应，激素冲击是否起到了作用？难道还有其他我们不知道的因素？
1月22日，常规的血常规检查，细心的临检老师发现这个宝宝的血里出现了如图1椭圆形的小体，经验提示他这不是一个很好的东西，更像是某种孢子？又是肝移植的患儿，免疫力低下……此时如果是你，你会怎么做呢？是索性放过，还是刨根问底？
大家考虑有两个方向，你的选择是？
组织胞浆菌？
马尔尼菲蓝状菌？
解答疑惑
且看临检的老师和微生物的老师是怎么合作的：立马请了微生物经验丰富的张老师进行会诊，随后将患儿血常规的血离心弃上清血细胞打入儿童BD血培养瓶进行培养，因患儿为重症肺炎，及时和临床沟通进行痰涂片，痰培养。患儿因感染严重转入外院ICU进行治疗。分子的方法比培养的方法更为灵敏一些，以防漏检，同时做了痰液的16S+18S混合引物PCR扩增及测序，多管齐下，争取抓出凶手。
1月26日痰液16S+18S混合引物PCR扩增及测序：马尔尼菲蓝状菌（penicillium marneffei），鉴定率99%，无其他条件致病细菌检出。
1月29日血培养：报阳时间36小时，转沙堡弱培养基典型马尔尼菲蓝状菌生长（下方图2）。
结果出来了，马尔尼菲蓝状菌。真是梦里寻他千百度，那菌却在外周血涂片中。然而令我们遗憾的是，1月22日患者出现反复干咳和低热，肺CT：双肺重度感染，右侧胸腔积液。
当日，患儿病情加重，转入外院picu，1月24日，患儿抢救无效死亡。由于发病迅速，留给医生的治疗窗口短，还没来得及睁眼好好看看这美好世界的宝宝，就因为感染，生命戛然而止，留下的是医生的惋惜无奈和父母的痛苦。
真凶现行
马尔尼菲蓝状菌（TM）是条件致病菌，在25度培养为青霉相，显微镜下曾帚状枝双轮生相，37度培养为酵母相，生长缓慢，可见关节孢子。其孢子易与荚膜组织胞浆菌孢子相混淆，但前者孢子常有横隔，从不出芽。
图2：沙堡弱培养基生长五天马尔尼菲蓝状菌25度菌丝相和37度酵母相菌落形态及高倍镜下棉酚蓝染色形态
TM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，其中以肺及肝最为严重。临床表现为寒战，发热，咳嗽，腹泻，贫血，皮肤多发性脓肿，贫血，淋巴结肿大，肝脾肿大等。病变常全身播散，死亡率高。1985年中国首次报道此类病例，桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的在组织中生长形态学特征。
该菌若不及时治疗，死亡率高达91.3%。两性霉素B可用于严重马尔尼菲感染的患者，常用剂量为1mg/(kg.d)，疗程为两周。治疗显效后，改用伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d，继续使用6周。中度感染开始就用伊曲康唑或酮康唑。
病例总结
1、患者的病史，各项检查及临床表现，符合播散性马尔菲尼青霉菌病，然而比较遗憾的在发热之初未及时血培养，临床医生抽血培养的意识应有待提高；
2、患儿年龄较小，肝移植后免疫抑制等免疫低下因素是其发病基础；激素冲击是马尔菲尼青霉菌播散的诱因。
3、肝脏穿刺中虽然找到了肉芽肿组织，但常规HE染色和PAS染色都不易查见青霉菌，直到1月26日痰液DNA测序结果后，加做了六胺银染色，才在肉芽肿组织里找到了大量的腊肠样细胞，以及桑椹样小体（图3）。
4、外周血涂片染色镜检是早期发现马尔菲尼青霉菌病的手段之一，镜检工作者需对其予以重视，为临床诊断和治疗提供线索。
图3：2018.1.26 肝穿刺活检六胺银染色可见腊肠样细胞和桑椹样小体
（ID：PIDMIC）
投稿：上海交通大学医学院附属仁济医院 - 顾怡、秦娟秀、李敏；审稿：王占伟
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