去年上半年，中南大学湘雅三医院 接诊了一位当地医院诊断失误的肺癌病例。
患者是一位中年妇女，咳嗽，咳痰严重，在某市级医院CT影像检查为肺部渗出性病灶（肺部有结节，同时伴有斑片病状）。
这种病灶是肺部感染的常见表现，医院诊断为肺部感染，进行消炎处理。
一个月后症状有所改善，但第二个月病情迅猛发展，出现发烧畏冷，再次CT扫描发现渗出性病灶明显扩大，结节大面积增加，已扩散到整个右上肺。
又过了几天，病情继续恶化，发烧更为严重，伴厌食，浑身乏力。当地医院依然按肺炎处理，不久便出现了恶心、头痛等症状。
在这种情况下，患者在丈夫陪同下来中南大学湘雅三医院就诊。
根据临床经验，推测患者可能是患了肺癌，而且癌细胞已转移到头部。
在相关学科的配合下，对她进行纤支镜活检加上病理学检查，诊断为右肺腺癌局灶伴鳞状分化。
头部核磁共振显示癌细胞已转移到脑干。
脑干位置极为特殊，是维持人体包括心跳、呼吸等生命活动的中枢，稍有不慎即会对患者造成极大伤害，甚至死亡。
在使用包括基因检测在内的多种方法及全脑放射治疗、分子靶向治疗等多种手段治疗后，患者病情得到较好的控制。
其实如果是在3~5年前遇到这种病情，恐怕就回天乏力了。
虽然这位患者病情得到控制，但如果她在第一次肺部影像检查的时候就能够及时明确问题，治疗的效果可能会好更多。
大家都知道，癌症发现得越早治疗效果越好。
但肺癌患者诊断失误现象屡见不鲜，很多人都像这位中年女患者一样，到医院检查时已经到了中晚期，误诊的经过也有类似之处。
很多患者影像检查为渗出性、结节性病灶被当成肺炎治疗。
这位女患者被误诊的教训提醒大家，如果发现肺部出现渗出性、结节性病灶，那就要警惕了，有可能患了肺癌。
影像设备可以发现“蛛丝马迹”
这位女患者为什么会造成误诊？
有人可能认为是当地市级医院影像设备条件有限所致。
确实，如果医院有肿瘤标志物筛查和PET-CT检测等高端检测技术，就可以明确病情。
而基层医院没有这些条件，不说在县级医院没有条件开展这些检查，即使是很多市州级医院也至今都没有开展。
可县市级医院都有CT扫描设备，乡镇卫生院都有普通X线设备，这些设备是可以检出渗出性病灶的。
如果认真地对这些病灶进行观察，其实是能够发现肺癌的“蛛丝马迹”的。
“蛛丝马迹”主要表现为四方面：
一是肺部病灶旁边有没有出现“卫星灶”，即肺部主病灶旁边出现新的小病灶。
二是病灶周边是否有毛刺或者病灶有否分叶现象。
三是肺部病灶是否出现空洞和钙化，
四是胸腔是否有胸腔积液。
一旦发现这些症状，就要进一步观察纵膈淋巴结。有条件的本院检查，没有条件的转上级医院检查。
一般来说纵膈淋巴结不超过一厘米，采用增强CT也没有明显强化，则该纵膈淋巴结多半是炎症引起。
如果超过一厘米，在增强CT扫描后，淋巴结边上一圈显得亮，那就更加要考虑是否为肺癌了。
在此基础上，进一步行肿瘤标志物筛查和PET-CT检测，就能更有助于判断是否为肺癌。
在依靠影像设备发现“蛛丝马迹”的同时，还要注意病情的动态变化。
肺炎的病情发展相对较慢，而肺癌发展的速度相对较快，如果吃了消炎药仍得不到较好的控制，或者控制了一段后又有明显的反复，那就要考虑是不是肺癌了。
基层医院如果在影像检查中发现了“蛛丝马迹”，临床上又观察到一些应该引起重视的症状，就不容易造成诊断失误了。
顺便强调的一点，肺炎是中老年人的常见病，出现肺部渗出性病灶，大多数是肺炎，肺癌毕竟为少数。
片子上出现渗出性病灶，老年朋友不要过分紧张，只要没有癌症的“蛛丝马迹”，多半就是肺部感染的表现，不必“杯弓蛇影”。
建议基层医生熟练掌握影像学技能
这位女肺癌患者的误诊，应该引起一些深思。
中南大学湘雅三医院是国家队的直属医院，一直承担着指导基层医院提高诊治水平的任务。
我曾先后在一些市县级医院帮扶，感到癌症频发误诊，缺乏高端检测设备是一个重要原因，但却并非最根本的原因。
关键的问题是一些基层临床医生对医学基本技能包括影像学阅片技能的锻炼不够。
因此，肿瘤学科临床医生一定要学会亲自看影像学片子，要非常熟悉片子中各种“报警器”，不能只是简单地依靠放射和超声科医生的检测报告。
放射科和超声科医生职责分别为进行普通X线片、电子计算机体层摄影、与磁共振成像等医学影像工作和通过测量了解生理或组织结构的数据和形态，为临床医生提供诊断支持，但他们毕竟不是肿瘤临床专科医生。
肿瘤专科医生如果缺乏阅片知识，只是简单地依照放射或超声部门发来的结果诊断疾病，出现疾病的误诊自然是难免的。
在基层医院指导工作的时候，我们呼吁基层肿瘤专科医生不仅要学会分析影像资料，更要精通这方面的知识，使之更好地服务于患者的临床诊治。
我们常对他们说的一句话就是：“一定要对于影像学中关于良恶性肿瘤的特点了然于心！”
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