這個世界上好走的路不多，很多時候我們需要在“無路可走”的情況下鑿出一條路。
觀點一：上帝在關上一扇門的情況下，會開啟一扇窗。EGFR等陽性基因突變的肺癌一般使用免疫治療效果不是很好，當然這部分患者是靶向治療的受益群體。
觀點二：EGFR陽性突變的肺癌在靶向耐藥的情況下可以使用免疫治療，從現有數據來看，雖然治療應答率低，但是和化療是差不多的。如不能耐受化療可考慮免疫治療。
一
這是一名39歲的年輕女性患者，她是一名輕度吸菸者（每年5包煙）。由於腰疼而來診所就醫。經過核磁共振檢查發現有腫瘤，肺部腫瘤病灶達到6.5釐米，且腫瘤侵犯骨導致了骨折。CT檢查發現肝和腎上腺也有轉移病灶。腦核磁檢查確認有腦轉移並伴有腦水腫。這是一個晚期的肺癌患者，確診時的情況是比較糟糕的。
隨後通過病理活檢確定為非小細胞肺腺癌，進行的液體活檢（也就是抽一管血做基因檢查）發現是EGFR基因的19外顯子缺失突變，這個突變類型被叫做“黃金突變”，通常使用靶向藥物治療效果較好。這個患者的其他分子診斷結果不是很理想，PD-L1表達陰性，且腫瘤突變負荷TMB數值較低。
EGFR黃金突變一般是使用靶向藥物治療 ，這個患者使用的是第二代靶向 藥物阿法替尼，並通過立體定向放療（SBRT）來腦部病灶。用藥六週後，患者返回診所複查。主訴左上臂疼痛、浮腫，宮頸不舒服。隨後進行的超聲檢查發現宮頸、左鎖骨有進展，但是肝部轉移灶和肺部原發灶明顯縮小。儘管如此患者繼續使用阿法替尼治療。
又過了三週，患者出現了腹痛、厭食和乏力。核磁檢查發現肝部病灶快速進展，出現了繼發性淋巴腺病。也就是這個患者使用了靶向藥物阿法替尼，但是僅僅9周時間就快速進展了。總體靶向藥物的有效時間僅為2個月左右。
二
迫不得已的PD-1聯合化療，鑿出一條“生之門”
這個患者病情進展後再次進行了基因檢測，並將檢測結果與最初確診時的結果進行了比較。結果表明EGFR基因存在擴增，且EGFR基因是19外顯子缺失突變，且腫瘤突變負荷TMB是較低。但是第二次基因檢查發現有KIT、FGFR1、PDGFRAA、KDR基因擴增，但是沒有發現有T790M突變。也就是可能不能使用三代靶向藥物奧希替尼。
沒有辦法的情況下，這個患者開始使用PD-1聯合化療。另外使用放療去控制鎖骨的病灶，也就是一種姑息性放療。
4個治療週期後，令人驚奇的是病灶開始顯著縮小，肺部原發灶和肝部轉移灶開始縮小。而且腦部核磁顯示之前病灶消失，另外也沒發現新的轉移灶。隨後進行的液體活檢顯示EGFR基因突變是陰性，也就是攜帶EGFR基因的癌細胞被幹掉了。患者隨後繼續使用PD-1聯合培美曲塞進行維持治療，不久達到了完全緩解，目前已經一年多了。
三
總結，這種“奇蹟”給我們的啟示
關於這個患者為何會絕處逢生，這篇文獻的研究者倒是梳理了幾條，不過癌度想結合之前的研究給大家總結一下，看看這裡究竟有什麼樣的啟示。
1.這個患者的腫瘤異質性很強，這可能說明其阿法替尼效果不是很好。確診時已經多處轉移，估計腫瘤已經是進化得挺複雜了。這個時候要是將“腫瘤”按住，唯一的希望就是免疫治療有效，靶向藥物效果即便是起效，時間估計也是很短。但是免疫治療怎麼才有效？PD-L1陰性，TMB低，在很多時候估計是會被分配吃抗血管生成的靶向藥了。
2.這個患者最後是PD-1，化療和放療一起上的。注意這個時候患者的身體條件要好一些，不然是承受不住的，雖然放療是姑息性放療。但是我們還是可以推測這化療、放療都有可能給PD-1提供了助攻。因為最後達到一年多的完全緩解，這個肯定是免疫治療起效了，但是化療和放療誰起的作用大，還是都是功臣，還是都沒幫PD-1多大忙？這個問題沒有辦法回答。
當然這個文獻報道的案例，並不是就一定完全可以照搬，請付諸實施時與您的主治醫生做溝通。
癌度，陪您抗癌每一步！
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參考文獻：Pizarro G, et al., Case Report: Complete response to immunotherapy plus chemotherapy following an unusual clinical response to Afatinib and stereotactic radiosurgery in a metastatic EGFR-mutant NSCLC patient, Clinical Lung Cancer (2020)
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