本篇為龍哥查房系列第40個病例
查房概況
時間：2018-1-24 星期三15:00
參加科室與專家：
吳一龍（教授、主任醫師、博導）、張緒超（研究員、碩導）、楊衿記（主任醫師、博導）、楊學寧（主任醫師）、鍾文昭（主任醫師、博導）、周清（主任醫師、博導）、塗海燕（副主任醫師）、陳曉明（主任醫師、碩導）、李偉雄（主任醫師）、潘燚（副主任醫師）、陳華軍（副主任醫師）、汪斌超（副主任醫師）、王震（副主任醫師）、徐崇銳（主治醫師）、廖日強（主治醫師）、董嵩（主治醫師）、江本元（醫師）、白曉燕（醫師）、孫月麗（醫師）、陳志勇（醫師）、李安娜（醫師）、鄭明英（醫師）、林嘉欣（醫師）、白曉燕（醫師）、林輝（醫師）、黃婕（醫師）、譚佩欣（醫師）；全體在讀研究生。
病例彙報人：廣東省人民醫院肺一科 張琪醫生
患者病史
肺一科，HBC，40歲，女性，PS=0分，非吸菸者；右中肺腺癌cT1cN0M1c(腦)IVB期
1. 男性，52歲，吸菸60包年，PS評分1分，。
2. 2016-03-14 PET/CT示：左肺6.1*4.6cm腫物，SUVmax 18.6；右肺下葉1.1*0.9cm腫物，SUVmax 10.8；7L、10R、10L淋巴結腫大，考慮轉移；2016-03-14纖支鏡病理活檢左舌段開口支氣管，支持小細胞癌。第一次診斷：左上肺周圍型小細胞肺癌cT3N3M1a(右肺)IVA期
4. 治療經過：2016-03-18、2016-04-26行IP方化療2週期，1度腹瀉。第2週期化療後，2016-05-25複查胸腹部增強CT掃描：左肺靶病灶縮小33%，右肺靶病灶增大81%，靶病灶之和縮小9.2%，總體評價SD。
6. 2016-05-27進行右下肺腫物經皮肺穿刺活檢，病理診斷為右肺鱗癌
7. 第二次更新診斷：1）左上肺小細胞肺癌cT3N2M0 IIIB期；2）右肺下葉鱗癌cT2aN1M0 IIa期。
8. 2016-5-31 MDT 討論意見：建議右肺下葉切除術+系統性縱膈淋巴結清掃術，術後2周內給予第3週期IP方案化療，局部放療的儘早干預
9. 根據2016-5-31 MDT 討論意見，2016-06-03右下肺葉切除術+系統性縱隔淋巴結清掃術，術後病理為：（右下肺腫物）中分化鱗狀細胞癌，未見明確脈管癌栓及神經束膜侵犯，淋巴結未見癌轉移，基因檢測EGFR、ALK均為野生型。第三次更新診斷：1）左上肺小細胞肺癌cT3N2M0 IIIB期；右肺下葉鱗癌cT2aN0M0 IB期（R0切除）。
10. 術後繼續治療左肺小細胞癌病灶：2016-06-15、2016-07-15予第3、4週期IP方化療。2016-06-28至2016-07-19行左肺病灶IMRT DT45Gy/30F，1.5Gy/F。2016-08-29胸部+上腹CT示：左肺靶病灶縮小52.9%，療效評價PR。治療過程中的影像學變化
11. 進展後第四次病理活檢-左肺穿刺，鏡下及診斷：(左肺)肺組織，肺泡上皮未見明顯的增生及異型，肺泡腔內組織細胞聚集，灶性纖維增生，未見惡性腫瘤，請結合臨床。穿刺前曾行纖支鏡檢查，未見癌。2017-7-4行EBUS檢查，左肺門腫物病理示：CK5/6(-), CK7(+++), TTF1(+++), p63(-)，提示腺癌。分子基因檢測：EGFR、ALK、KRAS4、HER2、cMET，陰性。再次更新診斷：三原發癌：1）左肺小細胞肺癌cT3N1M0 ⅢA期；2）右肺鱗癌pT2aN0M0 Ib期（R0切除）；3）左肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期。
12. 2017年9月15日、10月12日予以2週期紫杉醇卡鉑+貝伐珠單抗方案化療。4度粒細胞降低併發熱，肺部感染。2017-11-6複查CT靶病灶縮小15%，形成空洞，評價SD。2017-11-3患者高熱氣促乏力，抗感染支持對症治療效果不佳， 2017-11-10開始大劑量激素衝擊治療並後症狀有所改善。2017-12-25因咳嗽、咳痰再次入院，再次行大劑量激素衝擊治療。2017-12-27複查胸部CT平掃：左肺病灶大小大致同前，其內空洞較前增大。治療前後影像學變化。
13. 入院後肺部感染遷延不愈，咳嗽加重，為明確感染原因再次活檢。2018-1-3 再次肺穿刺活檢（左下肺）肺組織，上皮無異型，間質灶性纖維增生。未見明確惡性證據。
15. 病例小結1：
男性，PS=1分，診斷為三原發癌：
1）左肺小細胞肺癌cT3N1M0 IIIA期;
2）右肺鱗癌pT2aN0M0 Ib期（R0切除）；
3）左肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期。治療出現反覆咳嗽、發熱，多次痰培養陰性，目前大劑量激素衝擊治療中，2017-12-30 白細胞數:12.58*10^9/L,中性粒細胞計數:10.73*10^9/L。2018-1-3 再次肺穿刺活檢（左下肺損傷部位）肺組織，上皮無異型，間質灶性纖維增生，未見明確惡性證據
討論要點
組內討論意見
可能與放化療後導致的肺損傷有關
MDT討論要點
患者咳嗽咳痰遷延不愈的原因？
病例討論
肺內科王震醫生：這個病例既往已經進行過5次MDT討論。診斷為三原發癌都有病理證實的。最後一次放療結束時間是2016-7-19，15個月後出現PD，PD再次活檢發現腺癌。自此接受PCB方案化療，2個週期後，合併是4度粒細胞減少並出現高熱，咳濃痰，當地醫院治療效果不好後再次返院。返院後進行了多次血培養、痰培養，未找到致病菌。使用了所有抗生素，包括抗真菌治療，效果一直不好。後改用激素衝擊療法，發熱控制，咳嗽緩解。但目前的症狀是仍有咳嗽伴濃痰，早晨咳嗽更嚴重。最開始我們使用了200毫克/天甲強龍衝擊治療，後緩慢減量至160mg，120mg，目前使用80mg/天。患者目前的PS評分為1分，需要討論的問題，在放療結束後患者出現過放射性損傷，一年以後加了化療，會不會加重放射損傷。後續是否可以繼續進行PCB化療。
放療科潘燚醫生：在患者2017-11入院後一直有高熱，除了進行痰培養，是否檢測了一些炎症指標。從病史的描述，患者應該是一個急性感染。目前距離上一次放療結束已經有一年多了，可以考慮是為晚期的肺損傷，主要的改變就是肺的纖維化。但目前的症狀，完全用放射性肺損傷是很難解釋的。痰培養結果的找到陽性率是很低的，只有30%，因此，通過痰培養陰性排除感染，證據是不足的。
放療科李偉雄醫生： 這個病人是在一年前進行的放療，左下肺靠後的這個部位應該放射野裡。從放療以後的CT圖像來看，患者出現了放射性肺損傷的改變。第二，這個患者的放射性肺損傷應該屬於慢性的。為什麼這次會出現加重呢？可能有幾個誘因：放療後有一個“回憶反應”，即在放療結束後再做化療，可以把這些反應誘發出來，但一般的“回憶反應”不會有這麼長時間。第二，患者出現了粒缺，最可能的原因是粒缺誘發的感染。
吳一龍醫生：從整個病史來看，這是一個非常典型的化療後引發的4度粒細胞減少，併發的感染。但是肺損傷和原發的放療有沒有關係？按照放療科的意見，可能是有關係的。目前患者的處理，第一，保證粒細胞恢復到正常；第二，控制發熱，逐步減量激素。患者肺部有一個大的空洞，這種情況下再行抗血管生存治療，大出血的風險是非常高的。此外，這個病人診斷複雜，同時合併小細胞肺癌、鱗癌、腺癌，PCB治療只是針對腺癌，而非針對SCLC。因此建議首先讓患者儘快恢復，後續嘗試是否有機會接受免疫治療
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