这个世界上好走的路不多，很多时候我们需要在“无路可走”的情况下凿出一条路。
观点一：上帝在关上一扇门的情况下，会开启一扇窗。EGFR等阳性基因突变的肺癌一般使用免疫治疗效果不是很好，当然这部分患者是靶向治疗的受益群体。
观点二：EGFR阳性突变的肺癌在靶向耐药的情况下可以使用免疫治疗，从现有数据来看，虽然治疗应答率低，但是和化疗是差不多的。如不能耐受化疗可考虑免疫治疗。
一
这是一名39岁的年轻女性患者，她是一名轻度吸烟者（每年5包烟）。由于腰疼而来诊所就医。经过核磁共振检查发现有肿瘤，肺部肿瘤病灶达到6.5厘米，且肿瘤侵犯骨导致了骨折。CT检查发现肝和肾上腺也有转移病灶。脑核磁检查确认有脑转移并伴有脑水肿。这是一个晚期的肺癌患者，确诊时的情况是比较糟糕的。
随后通过病理活检确定为非小细胞肺腺癌，进行的液体活检（也就是抽一管血做基因检查）发现是EGFR基因的19外显子缺失突变，这个突变类型被叫做“黄金突变”，通常使用靶向药物治疗效果较好。这个患者的其他分子诊断结果不是很理想，PD-L1表达阴性，且肿瘤突变负荷TMB数值较低。
EGFR黄金突变一般是使用靶向药物治疗 ，这个患者使用的是第二代靶向 药物阿法替尼，并通过立体定向放疗（SBRT）来脑部病灶。用药六周后，患者返回诊所复查。主诉左上臂疼痛、浮肿，宫颈不舒服。随后进行的超声检查发现宫颈、左锁骨有进展，但是肝部转移灶和肺部原发灶明显缩小。尽管如此患者继续使用阿法替尼治疗。
又过了三周，患者出现了腹痛、厌食和乏力。核磁检查发现肝部病灶快速进展，出现了继发性淋巴腺病。也就是这个患者使用了靶向药物阿法替尼，但是仅仅9周时间就快速进展了。总体靶向药物的有效时间仅为2个月左右。
二
迫不得已的PD-1联合化疗，凿出一条“生之门”
这个患者病情进展后再次进行了基因检测，并将检测结果与最初确诊时的结果进行了比较。结果表明EGFR基因存在扩增，且EGFR基因是19外显子缺失突变，且肿瘤突变负荷TMB是较低。但是第二次基因检查发现有KIT、FGFR1、PDGFRAA、KDR基因扩增，但是没有发现有T790M突变。也就是可能不能使用三代靶向药物奥希替尼。
没有办法的情况下，这个患者开始使用PD-1联合化疗。另外使用放疗去控制锁骨的病灶，也就是一种姑息性放疗。
4个治疗周期后，令人惊奇的是病灶开始显著缩小，肺部原发灶和肝部转移灶开始缩小。而且脑部核磁显示之前病灶消失，另外也没发现新的转移灶。随后进行的液体活检显示EGFR基因突变是阴性，也就是携带EGFR基因的癌细胞被干掉了。患者随后继续使用PD-1联合培美曲塞进行维持治疗，不久达到了完全缓解，目前已经一年多了。
三
总结，这种“奇迹”给我们的启示
关于这个患者为何会绝处逢生，这篇文献的研究者倒是梳理了几条，不过癌度想结合之前的研究给大家总结一下，看看这里究竟有什么样的启示。
1.这个患者的肿瘤异质性很强，这可能说明其阿法替尼效果不是很好。确诊时已经多处转移，估计肿瘤已经是进化得挺复杂了。这个时候要是将“肿瘤”按住，唯一的希望就是免疫治疗有效，靶向药物效果即便是起效，时间估计也是很短。但是免疫治疗怎么才有效？PD-L1阴性，TMB低，在很多时候估计是会被分配吃抗血管生成的靶向药了。
2.这个患者最后是PD-1，化疗和放疗一起上的。注意这个时候患者的身体条件要好一些，不然是承受不住的，虽然放疗是姑息性放疗。但是我们还是可以推测这化疗、放疗都有可能给PD-1提供了助攻。因为最后达到一年多的完全缓解，这个肯定是免疫治疗起效了，但是化疗和放疗谁起的作用大，还是都是功臣，还是都没帮PD-1多大忙？这个问题没有办法回答。
当然这个文献报道的案例，并不是就一定完全可以照搬，请付诸实施时与您的主治医生做沟通。
癌度，陪您抗癌每一步！
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参考文献：Pizarro G, et al., Case Report: Complete response to immunotherapy plus chemotherapy following an unusual clinical response to Afatinib and stereotactic radiosurgery in a metastatic EGFR-mutant NSCLC patient, Clinical Lung Cancer (2020)
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