導讀：用中醫藥治“肝”，需順應肝的生理、病理特點，結合中醫藥理論來選方用藥。怎麼去做？看看文章吧~
我們在臨床上用中藥治療“肝”病，理所當然的是在中醫理論指導下進行的，而最根本的是必須與肝的生理病理學特點相符合、相順應，用藥才會準確，也才會收到理想的效果。
而要了解肝的生理病理學特點，首先應該明確中醫學理論中肝的含義與實質。
中醫學中之“肝”有兩層含義，一為“肝用”，即肝的功能活動，一為“肝體”，及肝臟器官本身。
肝以血為體，以氣為用，簡言之“體陰而用陽”。
中醫學認為，肝體是肝進行一切生理功能活動的物質基礎，而肝用作為正常的功能活動又是肝體正常存在的動力和條件，二者是互相依賴、相輔相成的兩個方面，肝的生理表現和病理反映也都離不開這兩個方面。
01
順其疏達之性
從肝的功能活動，即肝用而言，肝以氣為用，性喜調達而惡抑鬱，肝氣疏洩適度，調達順暢，才能保證其生理功能的正常發揮與進行。
而肝的一個重要的病理特點又恰恰是肝氣易鬱，外來情志刺激，內生鬱悶煩惱，或諸種毒邪內侵等種種原因，皆可導致肝氣鬱結。
同時，疾病過程中所產生之溼熱、瘀血、痰濁等病理產物均可阻滯肝經氣機，使肝氣鬱滯而不行。
可見，肝病過程中，肝氣鬱結的機會最多，而肝氣一鬱，即犯他髒，或橫逆，或上逆，或流竄三焦，擾亂血行，又可鬱久化火，氣滯而血瘀，引起臟腑氣血逆亂，引發種種病變。
因此，疏肝解鬱，行氣導滯即為肝病最常用之法，即古人之所謂“木鬱達之”。
古人有言“肝無補法，順其性而謂之補”，我們之所謂順其疏達之性就是指順應肝喜調達之性，適應肝惡抑鬱而易抑鬱之病理特徵。
在肝病治療中，善用疏達之法與解鬱之藥，順勢引導，最終使肝氣調暢，從而恢復其自然之性，解除其氣機鬱滯的病變狀態，以利於整個疾病的康復。
臨床所見，幾乎所有急慢性肝病均可見到肝氣鬱滯的臨床證型，證見兩脅撐脹，腹脹納呆，煩躁易怒等證候，即可用疏達之法，投解鬱之藥：如柴胡、杭芍、枳實、青皮、佛手、香附、香櫞、木香、蘇梗、鬱金、橘葉、玉蝴蝶等；
兼脾虛者，酌加健脾益氣之藥，如參、術、苓、草、芪等；
胃氣上逆證見，嘔惡，呃氣頻繁，脘腹脹滿者，治宜和胃降逆，行氣調中，藥用蘇梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳實等；
溼邪壅阻證見，噁心，厭油，腹脹，大便粘膩不爽者，治宜行氣祛溼，芳香化濁，藥如蒼朮、川樸、橘皮、藿梗、佩蘭、大腹皮、蘇葉、茯苓、豆卷等；
肝膽溼熱證見，右脅灼痛，噁心厭油，腹脹尿黃；
苔黃厚膩，脈弦滑數者，治宜清熱祛溼，行氣透達，藥如龍膽草、梔子、黃芩、連翹、橘紅、竹葉、赤小豆、茵陳、蒼朮、丹皮、夏枯草、荷梗等；
氣滯血瘀，證見脅痛如刺，脅下癥塊，舌暗脈澀者，治宜理氣活血，藥如川芎、桃仁、紅花、山楂、三稜、莪術、鬱金、絲瓜絡、路路通等。
凡此種種，有正治，有兼治，治法皆以調暢氣機為主，用藥皆為輕宣透達之味，都是順肝疏達之性的，都是為了解除肝氣鬱滯的病理狀態，從而恢復其自然之性。
臨床上也有一些情況，如肝腎陰虛用滋補肝腎法，如左歸飲、歸芍地黃湯等，肝血虧耗用四物湯等，則皆滋補之品，貴重味厚，我們在臨床應用此類藥物治療肝病時，則切莫忘記順其疏達之性的原則，均宜在滋補方藥中適當配用調暢氣機，疏通經絡之藥味，以防壅塞氣機。
此外，如溼熱蘊結之用清熱祛溼法，亦每需加用輕宣透達之藥，以斡旋氣機，適肝之性，以利於肝病之康復。
疏達藥質輕味薄，性多辛燥，用量不宜過大，用時不宜過久，在臨床應用時，常需加入滋柔甘緩之品，以防傷及肝體，顧此失彼。
02
適其柔潤之體
肝以血為體，主藏血而濡養頭目及四末，肝體原本是柔潤的，但是在肝病中傷其柔潤之體的因素卻不少。
如肝火易升、肝風易動、肝陽易亢的病理特徵均可造成肝陰不足，肝血虧耗；
急慢性肝病中溼熱內阻、肝氣鬱久化火也可導致熱盛傷陰，造成肝之陰血虧虛；
肝體失柔，還可以因於他髒受累，如肝病日久，伐中州，脾氣虛弱則使肝失敦阜之培，盜母氣以耗腎水又使水不涵木，肝體因之而燥急；
此外，久投疏達辛燥之劑，亦易使氣陰耗傷。
由此可見，臨床上以肝體虛實而言，總以虧虛為主，在治療上養肝血、益肝陰、滋腎水諸法皆為適其柔潤之體。
一貫煎、四物湯、補肝湯、六味地黃湯等皆為常用方劑。
常用藥如，生地、熟地、沙參、麥冬、枸杞、當歸、白芍、酸棗仁、黑芝麻、百合、知母、烏梅、石斛、黃精、山藥、五味子等，有養肝血、益肝陰者，有滋腎填精者，亦有氣陰雙補者，皆有助於肝恢復其柔潤之體。
滋陰藥多性味厚重，久用滯膩，可礙中氣之運行，因此，常需適當加入疏達調中之劑；此外，應用滋陰柔肝藥應注意餘邪滯留，宜酌配清解通利之劑以祛邪務盡。
總之，肝用之為病，以實為主，以順為補；肝體為病，以虛為主，以補為順。
03
重視宏觀調控，
兼顧臟腑氣血
肝病臨床用藥除上述順其性、適其體、順應肝本身的生理病理特性之外，還應充分認識肝易動難靜，善幹他髒的特點。
人體作為一個有機的整體，生理上協調統一，必然導致病理上的互相影響，肝病尤其如此，古人有“肝為萬病之賊”、“諸病來自肝”等說。
實踐證明，這是非常符合臨床實際的，在一些肝病，特別是慢性肝病，可對臟腑氣血產生廣泛的病理影響，引發一系列複雜的證候，在用藥時應詳細分辨肝病影響所及何髒何腑、在氣在血、病機如何，而採取不同的治法與方藥。
肝病對脾胃的影響迅速而持久，主要表現為脅痛、腹脹、納呆、便溏、乏力等肝鬱脾虛證候與胃脘脹滿、呃氣、嘔惡、納呆等肝胃不和的症狀。
治療除疏達肝氣外，尚需加參、芪、苓、術、甘草、山藥、蓮子、扁豆、薏米、黃精等健脾藥，及蒼朮、厚朴、橘皮、降香、茯苓、竹茹、蘇梗、白蔻、稻芽、焦曲、內金等和胃藥。
疏肝健脾、和胃法為肝病臨床最常用之法。
肝病最易及膽，肝鬱和肝火皆使膽氣不利，造成肝膽同病，如肝膽溼熱，證見嘔惡厭油、溲赤，大便粘膩，膽汁泛溢肌膚則形成黃疸。
則用清肝利膽法，藥如膽草、梔子、黃芩、金錢草、海金砂、鬱金、枳實、熟大黃、車前草、通草、竹葉、田基黃等藥，其或用承氣湯以瀉腑氣，使腸瀉膽亦瀉。
肝病久又易及腎，導致腎陰虧耗，腎水不足，證見肝區隱痛、腰膝痠軟、夢遺滑精、失眠多夢等，又宜滋腎填精，肝腎同治。
藥如熟地、當歸、白芍、枸杞、知母、黃柏、沙參、女貞子、旱蓮草、黑芝麻、鹿角膠、魚鰾、膠珠、鱉甲、小薊、萸肉、丹皮、山藥等以滋水涵木。
肝病有時還可出現肝氣壅肺和肝火灼肺，或氣逆作咳，黃痰，胸痛，甚為咳血，治宜清金制木法。
藥如青黛、蛤粉、桑皮、生地、梔子、杏仁、百部、百合、沙參、蔞仁、紫菀、冬花等以平肝潤肺。
肝火尚可擾心，輕者心煩意亂，失眠驚悸，重者神志不清或昏迷，治宜清肝涼血，寧神清心法。
藥如生梔子、珍珠母、菖蒲、天竺黃、遠志、炒棗仁、蓮子心、羚羊粉、犀角、鬱金、鉤藤等以清心寧神或醒神開竅。
肝病對氣血影響尤大。首先是肝本經氣血失調，繼或全身氣血逆亂。
如臨床所見肝氣鬱結，肝氣上逆，上犯心肺使肺氣不宣，心氣逆亂，橫逆乘脾又使脾氣虛弱、胃氣下降，及腎，又致腎氣虛衰，氣化無力，因此，
臨床上調理氣血多從肝入手。氣為血之帥，肝與血關係極為密切，肝病對血分之影響主要表現為氣滯血瘀，血結、血熱、血虛等，如證見脅肋刺疼、肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痔、鼻衄、牙衄甚或吐血。
臨床治療分別應用活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎、當歸、丹皮等；活血散結藥，如馬鞭草、三稜、莪術、鬱金、鱉甲、山甲、水紅花子、澤蘭等；
涼血止血藥，如丹皮、大小薊、茜草、生地炭、側柏炭、黑梔子、大黃炭、三七粉、茅根、藕節等；益氣補血藥，如黃芪、黨參、黃精、白芍、當歸、阿膠、熟地、桑椹子、雞血藤、炒棗仁等。
如上所述，重視宏觀調控，兼顧其他臟腑及氣血也是順應肝病理生理學特點的重要一環，通過臟腑氣血的正確調理達到對肝病的有效治療，這也是肝病用藥的重要原則。
注：本文選摘自《肝病用藥十講》，中國中醫藥出版社出版，1998年9月。
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